康復個案管理團隊的“陪伴式”照護 ， 讓癱瘓患者擺脫困境獨立行走！

近日，醫(yī)院重癥神經(jīng)科的一名腦卒中合并偏癱、吞咽功能障礙、言語功能障礙的危重癥患者在康復個案管理團隊的精心治療和“陪伴式”照護下，重新恢復功能，獨立站立行走，目前計劃出院居家康復。

去年12月，顧女士突發(fā)腦梗塞入醫(yī)院搶救，雖然保住了生命，但她陷入昏迷狀態(tài)，右側(cè)肢體完全癱瘓，以氣管插管、留置胃管維持呼吸和營養(yǎng)支持，狀態(tài)極差。為進一步康復治療，顧女士被收治入江灣醫(yī)院重癥神經(jīng)科，在積極臨床治療的同時，康復個案管理小組第一時間介入早期康復，為患者進行關節(jié)活動、促醒技術等治療。進而和家屬共同制訂康復計劃，指導家屬進行有效的體位管理、定時翻身叩背，適時抬高床頭，避免誤吸、墜積性肺炎、壓瘡等發(fā)生。

隨著持續(xù)有效的臨床及康復治療，顧女士的病情有了很好的進展，個案管理小組根據(jù)疾病不同階段及時調(diào)整方案，設定進一步的康復階段性目標：盡快讓患者能夠由躺臥轉(zhuǎn)為坐位。通過一系列多樣化的康復訓練，如腰背核心肌群訓練、仰臥位骨盆選擇性運動、軀干控制訓練等專項運動，數(shù)周后，顧女士真的如大家所愿坐起來了。

由于康復治療的過程緩慢而辛苦，顧女士漸漸對康復治療感到不耐煩甚至抵觸，而家屬需要兼顧照護任務和家務瑣事，同樣感到身心俱疲。康復個案管理小組第一時間對患者及家屬進行心理干預，通過話療、正念減壓等方法及時釋放他們焦慮、抑郁的負面情緒，協(xié)助回顧前期治療成效，促進身心健康。

此時，個案管理小組再次討論評估，針對顧女士此階段面臨的的跌倒風險、支撐功能、家庭照護能力等因素，指導家屬如何使用肩托、手杖等輔具，并設計單下肢負重、踏步訓練、輔助伸膝步行等個性化專項訓練。終于，在康復個案管理小組的有效治療和全程陪伴下，顧女士重新站起來了，重獲生活的信心。

目前，顧女士即將出院，個案管理小組再次介入悉心指導家屬一些居家注意事項，如采用合適的食譜、安全的一口量測量、食物增稠劑的使用、特制餐具的準備、進食體位速度及方法、突發(fā)情況緊急處置方法等吞咽知識，以保證顧女士出院后居家康復的延續(xù)和安全有效。

**康復個案管理是什么？**康復個案管理由患者的主治醫(yī)師、床位護士、康復醫(yī)師、康復治療師、心理咨詢師等人員組成專業(yè)團隊，根據(jù)患者的具體病情提供全程的個性化專業(yè)治療。

**康復個案管理團隊可以做什么？**①住院中與骨科、神經(jīng)科、疼痛科等多個臨床科室密切協(xié)作，為患者制定個體化的醫(yī)療、護理和康復方案，保證康復治療規(guī)范且有靶向性地開展。

②出院前為患者和家屬進行疾病健康教育，告知居家康復鍛煉方法及注意事項。

③出院后康復治療師通過定期電話或微信等方式對患者隨訪，了解患者各階段康復情況，給予相應指導。

康復個案管理這一模式為滿足患者整體性、延續(xù)性護理的需求，有效地拉近了醫(yī)患之間的距離，使患者對疾病的適應性及康復率得到提高。康復治療需要家人的協(xié)助和照護，康復治療過程或許是漫長而艱難的，但康復后的成果是顯著的。在此過程中，個案管理團隊致力于為患者提供無縫隙、個性化、舒適化的高品質(zhì)照護服務，用最長情的陪伴讓患者早日回歸家庭、回歸社會。

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作者：何智捷（上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院康復醫(yī)學科）

審核：羅振東（上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院康復醫(yī)學科名譽主任，中國康復醫(yī)學會醫(yī)康融合工作委員會常委）

編輯：賈靜（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）