老年人合理用藥

隨著老年人藥物應(yīng)用的日益增多，不僅使藥物不良反應(yīng)增多造成藥源性疾病增加，而且還影響原發(fā)疾病病情造成診治上的困難。

合理用藥，就是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)、必需的個體化給藥。

WHO提出合理用藥的要求是：對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準(zhǔn)確，劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害。

WHO提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)是：

① 處方的藥應(yīng)為適宜的藥物；

② 在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應(yīng)；

③ 正確地調(diào)劑處方；

④ 以標(biāo)準(zhǔn)的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物；

⑤確保藥物質(zhì)量安全有效。

合理用藥是相對的，當(dāng)今比較公認(rèn)的合理用藥是應(yīng)包含安全、有效、經(jīng)濟(jì)與必需這四個基本要素。

隨著年齡的增大，老年人的機(jī)體各重要器官的生理功能和解剖結(jié)構(gòu)都有不同程度的衰退，因此使老年人對藥物在其體內(nèi)的藥動學(xué)、藥效學(xué)及藥物的不良反應(yīng)和毒副作用等都可產(chǎn)生一系列不同于年輕人的變化，使老年人藥物的治療量和中毒量更加接近；加之絕大多數(shù)老年人易患多種疾病，需同時應(yīng)用多種藥物進(jìn)行治療，這樣易造成藥物之間的相互作用，也可能增藥物毒副反應(yīng)的發(fā)生率；再者，老年人之間的個體差異較年輕人更大，因此，老年人用藥種類、劑量更需因人而異。總之，老年人因生理變化造成的用藥特殊性使老年人的合理用藥，個體化給藥顯得尤為重要。

老年人生理特征的改變與合理用藥

（一）神經(jīng)系統(tǒng) 增齡后，腦細(xì)胞數(shù)量減少、腦細(xì)胞重量減輕、腦血管阻力增加、腦血流量減少、腦內(nèi)酶活性降低，腦代謝降低，腦耗氧量下降，老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化造成老年人對中樞神經(jīng)抑制藥的敏感性增高。如老年人對苯二氮卓類藥物（如地西泮等）、嗎啡、巴比妥類、乙醇、利眠寧等的敏感性高于年輕人，特別是對用于治療帕金森病的抗膽堿和抗組胺藥特別敏感。因此，老年人應(yīng)用中樞神經(jīng)抑制藥時，由于對這類藥的敏感性增高，導(dǎo)致其藥效增強(qiáng)、不良反應(yīng)的發(fā)生率增多，一般用藥劑量為年輕人的1/2。

老年人神經(jīng)系統(tǒng)的改變對用藥的影響，有：

（1）因記憶力變差易引起服藥差錯。對需要有穩(wěn)定血藥濃度的藥物常會因漏服而出現(xiàn)病理癥狀，或因多服而出現(xiàn)毒副反應(yīng)。

（2）對神經(jīng)系統(tǒng)有毒性的藥物應(yīng)慎用，因其毒性往往增加。

（二）心血管系統(tǒng) 心臟漸肥大，血管硬度增加，彈性降低，心輸出量減少，β受體的數(shù)量和密度減少，親和力降低，致其功能減退，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性降低，環(huán)腺苷酶活性也發(fā)生變化。因此，老年人的心血管功能減退，血壓調(diào)節(jié)功能降低，凝血功能減弱，這一系列的改變均影響到藥物的效應(yīng)、毒副反應(yīng)的發(fā)生。老年人心血管系統(tǒng)的改變對用藥的影響有：

（1）老年人對洋地黃類強(qiáng)心甙的正性肌力作用的敏感性降低，而對其毒性反應(yīng)的敏感性增高，從而使洋地黃類藥物的治療安全范圍變得更窄，更易中毒。因此，給老年人應(yīng)用洋地黃類藥物時，應(yīng)特別注意劑量，個體化給藥。一般可為青壯年的1/4。

（2）老年人高血壓患者用降壓藥治療時，雖然可降低血壓，減少并發(fā)癥和死亡率，但易致體位性低血壓。特別是服用β受體阻滯劑，腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑時，更易發(fā)生；服用非常敏感的中樞神經(jīng)性降壓藥如可樂定、甲基多巴等可引起嚴(yán)重的嗜睡、眩暈等不良反應(yīng)，特別是突然停藥可致焦慮、激動、心悸、出汗、血壓升高，甚至高血壓危象等停藥反應(yīng)。而服用利血平降壓時，易引起抑郁癥和消化性潰瘍?？傊?，對于老年人高血壓的治療應(yīng)以利尿劑類藥物為基礎(chǔ)，輔以其它降壓藥。利尿劑應(yīng)以小劑量開始，一般為年輕人的1/2，在早晨服藥。 （3）老年人對硝酸甘油的擴(kuò)張血管作用明顯增強(qiáng)，應(yīng)適當(dāng)減少劑量。老年人對異丙腎上腺素的心率加快和普萘洛爾的心率減慢作用均弱于年輕人，應(yīng)適當(dāng)增加劑量。

（4）慎用降壓藥和利尿劑，以避免引起體位性低血壓。

（5）應(yīng)注意甲亢和感染，特別是肺部感染等疾病的控制，并注意輸液用量。

腎臟 大多數(shù)藥物及其代謝產(chǎn)物排泄的主要器官在腎臟。隨著年齡增長，老年人腎血流量僅為成人的50%，有功能的腎小球減少，腎小球和腎小管功能減退，因此使腎小球的濾過、腎小管的分泌與重吸收功能均降低。因此，那些主要以原型經(jīng)腎臟 排泄的藥物或腎毒性大的代謝物，即使老年人無腎臟疾病，排泄也逐漸減少，結(jié)果使藥物的腎清除率降低，t1/2延長，引起藥物在體內(nèi)蓄積，增加毒副反應(yīng)。老年人腎臟的改變對用藥的影響，有：

（1）對需經(jīng)腎臟消除的藥物應(yīng)調(diào)整劑量。如：別嘌呤醇、普魯卡因酰胺、甲基多巴、地高辛、呋塞米、乙胺丁醇、西咪替丁、苯巴比妥、鋰鹽、氨基甙類抗生素、青霉素G及大劑量服用頭孢菌素類、呋喃妥英、金剛烷胺等，給老年人應(yīng)用這些藥物時，應(yīng)注意調(diào)整劑量和給藥時間間隔。有條件的，最好根據(jù)所測血藥濃度水平制定合理的個體化給藥方案，真正提高藥物療效，減少毒副反應(yīng)。

（2）應(yīng)密切注意觀察體液和電解質(zhì)平衡，以防止其紊亂。

消化系統(tǒng)

1、胃PH升高；

2、胃排空速度減慢；

3、胃腸道血流速度減少；

4、為腸道吸收表面和有吸收功能的細(xì)胞減少。

一些通過主動轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制吸收的藥物和營養(yǎng)物質(zhì)如半乳糖、葡萄糖、維生素B、鐵及鈣在老年人吸收減少。老年人由于同時患有多種疾病，常需同時服用多種藥物，這樣，藥物間就可相互影響吸收，如抗酸劑和輕瀉劑可以減少其他藥物的溶解與吸收。

老年人的肝臟變化主要有：

（1）肝臟重量減輕約20%。

（2）肝臟血流減少約40%~45%。

（3）功能性白細(xì)胞減少。

（4）白蛋白與凝血因子的生成減少。

（5）肝臟的藥酶活性降低。

這些生理學(xué)方面的改變，對主要經(jīng)肝臟代謝而滅活或者經(jīng)肝臟活化而顯效的藥物影響較大。應(yīng)特別注意這些改變，使老年人的肝臟代謝、解毒功能降低后，使有些藥物的代謝減慢，t1/2延長，作用時間延長，毒副作用增加，對肝臟的損傷增加。因此給老年人應(yīng)用此類藥物時，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。

老年人消化系統(tǒng)的改變對用藥的影響有：

（1）慎用易引起便秘不良反應(yīng)的各種藥物。

（2）使用主要經(jīng)肝臟代謝的藥物，必要時需調(diào)整劑量。

（3）老年人代謝茶堿的功能下降約45%。

（4）奎尼丁、西咪替丁、三環(huán)類抗抑郁藥、苯二氮卓類、普萘洛爾、利多卡因、巴比妥類的代謝也明顯降低，t1/2延長，易在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生毒副作用。

總之，老年人應(yīng)用主要經(jīng)肝臟代謝的藥物時，應(yīng)減少劑量，一般為青年人的1/2~1/3劑量，用藥時間間隔也應(yīng)延長。特別是已有肝病存在的老年患者，用藥更應(yīng)注意用藥時間和給藥時間間隔。 呼吸系統(tǒng) 衰老時，老年人的肺泡小管周圍的彈性纖維束變細(xì)，使肺的彈性恢復(fù)性能降低，順應(yīng)性降低而殘氣量增加，動脈血氧分壓降低；肺清除能力和清除其他環(huán)境致病物的能力降低。

血液系統(tǒng) 老年人慎用有骨髓抑制不良反應(yīng)的藥物。老年患者服用華法林后，其作用和不良反應(yīng)均增強(qiáng)。因此，劑量應(yīng)減少，并在用藥過程中觀察出血跡象（血尿、便隱血）、常規(guī)凝血時間。

免疫系統(tǒng) 老年人要注意運(yùn)用增強(qiáng)免疫功能的藥物。

內(nèi)分泌系統(tǒng)

（1）胰島素和口服降糖藥均可引起老年患者低血糖反應(yīng)，老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低血糖非常敏感，若不及時糾正，可引起嚴(yán)重或永久性損害。以長效胰島素制劑、長效類氯磺丙脲最甚，不宜應(yīng)用。

（2）老年人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增加，如更易出現(xiàn)消化性潰瘍、出血、穿孔；易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，引起骨折，甚至引起股骨頭無菌性壞死；延緩創(chuàng)傷愈合，誘發(fā)白內(nèi)障等。因此，老年患者最好不用糖皮質(zhì)激素，非用不可時應(yīng)減少用藥劑量。

（3）除卵巢萎縮外一般不宜進(jìn)行激素補(bǔ)充療法。

（一） 其他

（1）組織的感受性：隨著增齡，老年人的機(jī)體對藥物的感受性也有改變，對有些藥物的感受性增強(qiáng)，常用量也可能出現(xiàn)過量反應(yīng)，如甲狀腺素、洋地黃類等，應(yīng)減量；有些則降低，如異丙腎上腺素、普萘洛爾等，應(yīng)增量。

（2）藥物的耐受性：老年人對藥物的耐受性降低，女性比男性更明顯。通常單用或少量藥物配合使用時，一般可以耐受，但當(dāng)多種藥物聯(lián)合使用又不減量時，易出現(xiàn)不良反應(yīng)及胃腸道癥狀。如一種利尿劑、一種鎮(zhèn)靜劑分別服用時，可能耐受良好，若同時服用就可能出現(xiàn)體位性低血壓。

藥物的分布

隨著年齡增長，體液總量漸減，體內(nèi)脂肪逐漸增加，同時血漿白蛋白含量漸降低。這些改變使一些藥物的體內(nèi)分布發(fā)生變化，如：

（1）使脂溶性藥物在老年人更易分布至周邊室，即周圍脂肪內(nèi)，使表觀分布容積增大。如安定、苯巴比妥、利多卡因等作用持久、加強(qiáng)。在服用脂溶性藥物時，給藥時間間隔要延長。

（2）水溶性藥物易集中于中央室，表觀分布容積減少，從而使血藥高峰濃度增加。如地高辛、哌替啶、對乙酰氨基酚等，應(yīng)適當(dāng)減少劑量。

（3）由于血漿白蛋白減少，使血中易與白蛋白結(jié)合的藥物結(jié)合量減少，從而使其游離非結(jié)合的藥物量增多，即血藥濃度增大，易致毒性反應(yīng)。如磺胺類、華法林、哌替啶、苯妥英鈉等，應(yīng)注意減少劑量。特別是同時應(yīng)用幾種藥物，相互競爭與白蛋白結(jié)合，可能使某種藥物在血中游離型濃度增加，導(dǎo)致中毒。

老年人的用藥原則

一、受益原則

受益原則首先要求老年人用藥要有明確的適應(yīng)證。同時選擇療效確切而毒副作用小的藥物。如：對于老年人的心律失常，如果既無器質(zhì)性心臟病，有無血流動力學(xué)障礙時長期用抗心律失常藥可使死亡率增加，因此，應(yīng)盡可能不用或少用抗心律失常藥。選擇藥物時要考慮到既往疾病及各器官的功能情況，對有些病癥可以不用治療則不要急于用藥，如失眠、多夢老年人，可通過避免晚間過度興奮的因素包括抽煙、喝濃茶等來改善。

二、5種藥物原則

許多老人多病共存，老年人平均患有6種疾病，常常多藥合用，平均9.1種，多者達(dá)36種。過多使用藥物不僅增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少依從性，而且還增加藥物相互作用。有資料表明2種藥何用可使藥物相互作用增加6%；5種藥增加50%；8種藥增加100%。40%非臥床老年人處于藥物相互作用的危險之中，其中27%老年人處于嚴(yán)重危險。聯(lián)合用藥品種愈多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生的可能性愈高。用藥品種要少，最好5種以下，治療時分輕重緩急。

執(zhí)行5種藥物原則時要注意：

①了解藥物的局限性，許多老年性疾病無相應(yīng)有效的藥物治療，若用藥過多，ADR的危害反而大與疾病本身。

②抓主要矛盾，選主要藥物治療。

③選用具有兼顧治療作用的藥物：如高血壓合并心絞痛者，可選用β受體阻滯劑及鈣拮抗劑；高血壓合并前列腺肥大者，可用α受體阻滯劑。

④重視非藥物治療。

⑤減少和控制服用補(bǔ)藥：如輕度消化不良、睡眠欠佳等，只要注意飲食衛(wèi)生避免情緒波動均可避免用藥。

三、小劑量原則

老年人用藥量在中國藥典規(guī)定為成人量的3/4；一般開始用成人量的1/4~1/3,老年人用藥要遵循從小劑量開始逐漸達(dá)到適宜于個體的最佳劑量。有學(xué)者提出，從50歲開始，每增加1歲，劑量要比成年人要量減少1%，60~80歲應(yīng)為成年人量的3/4，80歲以上為成年人量的2/3即可。只有把藥量掌握在最低有效量，才是老年人的最佳用藥劑量。

四、擇時原則

擇時原則機(jī)選擇最佳時間服藥。根據(jù)時間生物學(xué)和時間藥理學(xué)的原理，選擇最合適的用藥時間進(jìn)行治療，以提高療效和減少毒副作用。

五、暫停用藥原則

老年人在用藥期間，應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)新的癥狀，經(jīng)考慮為藥物的不良反應(yīng)或是病情進(jìn)展。前者應(yīng)停藥，后者則應(yīng)加藥。因此，暫停用藥是現(xiàn)代老年病學(xué)中最簡單、最有效的干預(yù)措施之一。

老年人用藥注意事項

（1） 必須在診斷明確的前提下選擇用藥，嚴(yán)防濫用藥物。

（2） 治療必須用藥時，應(yīng)用的藥物種類不宜過多。

（3） 治療必須用藥時，應(yīng)選擇最小的有效劑量。

（4） 肝腎功能不佳者，對應(yīng)用的藥物要做適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整。最好進(jìn)行血藥濃度檢測，實行個體化給藥。

（5） 治療中，應(yīng)根據(jù)個體老年病人的特點選用適宜的劑型。

（6） 治療中，應(yīng)根據(jù)病情及時調(diào)整劑量，更換藥物或停用藥物。

（7） 老年病人切忌濫用補(bǔ)藥。