詳解徒手氣管插管方法

自從發(fā)布了“徒手氣管插管視頻”后，有很多朋友和我咨詢是如何操作的。

下面，我們用一點(diǎn)時(shí)間為大家詳解一下。

首先，我們強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一，要熟悉解剖；二，操作要規(guī)范。

其次，要做好插管失敗的防范預(yù)案。

關(guān)于熟悉解剖方面，大家要熟悉口腔及咽喉部位的解剖。尤其要注意舌根、會(huì)厭、聲門口以及食道之間的空間位置關(guān)系。

需要注意的是，麻醉后或者患者無意識(shí)狀態(tài)下，舌根是向后堆的。這樣的解剖狀態(tài)，會(huì)影響氣管導(dǎo)管的置入。即便勉強(qiáng)插入口腔，也會(huì)因舌根的重力導(dǎo)致氣管導(dǎo)管被壓向咽后壁。

其結(jié)果是，氣管導(dǎo)管幾乎百分之百會(huì)進(jìn)入食道。盡管努力嘗試多次，可能均落入食道。

如果有喉鏡提拉舌根及下頜，這個(gè)問題就不會(huì)存在。

那么，當(dāng)我們實(shí)施徒手插管的時(shí)候，該怎么避免氣管導(dǎo)管進(jìn)入食道？

在這里，我們?yōu)榇蠹医榻B一下大拇指提拉下頜法：

具體操作為：左手提拉，右手持導(dǎo)管插入。

操作者站位：與一般插管相同，麻醉醫(yī)師面向患者頭側(cè)站立。

麻醉醫(yī)師左手必須帶厚一點(diǎn)手套，以防被患者牙齒劃傷手指。

徒手插管對(duì)肌松要求條件低，因此可以在推注藥物幾秒鐘后即可實(shí)施氣管插管。

當(dāng)患者意識(shí)消失后，右手輔助左手，將左手大拇指插入患者口腔，扣住下頜，其余四指配合大拇指扣住下頜。

麻醉醫(yī)師向前上方（手術(shù)床無影燈所在位置）提拉下頜，直至出現(xiàn)可容納導(dǎo)管置入的空間。

右手持導(dǎo)管插入。這一步驟，也有諸多影響成功的細(xì)節(jié)：

導(dǎo)管塑形方面：要注意將導(dǎo)管塑形成“L”型。“L”型導(dǎo)管，可在拉出導(dǎo)絲的時(shí)候自動(dòng)彈入聲門。關(guān)于這部分內(nèi)容，我們?cè)谙缕趦?nèi)容詳解。

前端的長(zhǎng)度，根據(jù)患者下頜長(zhǎng)度決定。多數(shù)人，其長(zhǎng)度在5厘米即可。

手持導(dǎo)管的動(dòng)作要求：

執(zhí)筆式捏住導(dǎo)管中部，導(dǎo)管尖端對(duì)準(zhǔn)無影燈所在位置。

需要注意的是，插管過程中，任何時(shí)候都要牢固捏著導(dǎo)管，這樣才能保證麻醉醫(yī)師時(shí)刻清楚導(dǎo)管尖端的位置。

插入過程細(xì)節(jié)：

要從患者右側(cè)口角插入導(dǎo)管。

導(dǎo)管尖端越過舌根后，立即扶正導(dǎo)管，使導(dǎo)管尖端對(duì)準(zhǔn)無影燈。

在這個(gè)過程，必須保證動(dòng)作輕柔，不要?jiǎng)澠瓶谘什筐つぁ?/p>

扶正氣管導(dǎo)管后，向前輕輕推送導(dǎo)管，直至遇到阻力。

需要注意兩點(diǎn)：

1.左手要一直提拉下頜；

2.氣管導(dǎo)管要有一個(gè)緊貼舌根的提拉動(dòng)作，但不要導(dǎo)致氣管導(dǎo)管變形。

遇到阻力后，可松開左手大拇指。立即用左手按壓患者胸廓；同時(shí)，將耳朵湊近氣管導(dǎo)管末端聽氣流聲。

如果插進(jìn)氣管內(nèi)，會(huì)有非常清晰的氣流聲。并且，可以明顯感受到氣流沖擊耳朵。

如果未進(jìn)入氣管，可能有兩種可能：

1.大概率落入食道

如果是這種情況，重新用左手提拉下頜，右手輕提導(dǎo)管，慢慢后退。當(dāng)右手感受到一個(gè)突然地落空后，立即停止后退，同時(shí)再次向無影燈所在位置方向推導(dǎo)管尖端。發(fā)現(xiàn)有阻力后，停止前推動(dòng)作，用耳朵聽氣流。

2.導(dǎo)管尖端頂在梨狀窩或者咽喉其他部位

如果是這種情況，右手要將提拉導(dǎo)管的力量松一下（接觸咽后壁為佳）。之后，再次重復(fù)向前推的動(dòng)作。

初次嘗試徒手插管，建議故意將導(dǎo)管尖端插入食道。

插入食道后，有食道作為參考，聲門位于食道的左前上方正上方或者右前上方。

關(guān)鍵一點(diǎn)，動(dòng)作一定要慢。不要擔(dān)心血氧會(huì)掉下去。當(dāng)做好充足的吸氧后（面罩高流量吸氧3分鐘以上），正常肺功能患者可幾分鐘不需要吸氧。

小技巧：假設(shè)無法搞清楚導(dǎo)管尖端跑哪里去了，可以輕提導(dǎo)管，并輕輕嘗試逆時(shí)針以及順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管尖端。此時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管一般位于喉部的一側(cè)。因此，在嘗試退出一點(diǎn)重新插的過程，只需要給導(dǎo)管前端施加一個(gè)向喉的力量。一旦導(dǎo)管退出食道，導(dǎo)管尖端第一時(shí)間大概率會(huì)劃入聲門的方向。接著，順勢(shì)輕推導(dǎo)管，大概率就進(jìn)入聲門了。

再次提醒：動(dòng)作要慢！動(dòng)作要柔！口咽部黏膜非常脆弱；聲門更脆弱！杓狀軟骨脫臼、拔管后聲音嘶啞，與暴力插管是分不開的。當(dāng)然，有些人的杓狀軟骨容易脫臼，但我們也不能為自己的技術(shù)不夠精細(xì)找借口！

當(dāng)聽到有明顯的氣流流出后，如果沒有助手的情況，輕輕松開提拉下頜的左手，拔出導(dǎo)絲。此時(shí)，右手不要有任何動(dòng)作，捏緊導(dǎo)管，保持導(dǎo)管的位置不動(dòng)。拉出導(dǎo)絲一厘米后，此時(shí)的導(dǎo)管尖端一般已完全進(jìn)入聲門，這時(shí)就可以推送導(dǎo)管并同時(shí)拔出導(dǎo)絲了。

插入導(dǎo)管后，第一時(shí)間按壓胸廓并用耳朵聽。假設(shè)沒有明顯的氣流，立即拔出氣管導(dǎo)管，重新安裝導(dǎo)絲、重新塑形、再次插管。

當(dāng)再一次失敗后，不要有第三次，應(yīng)立即用可視插管工具明視插管。

對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，兩次插管不中，大概率有解剖異常。明視插管的意義，不僅僅是為了盡快解決目前的插管問題，更是為了經(jīng)驗(yàn)積累。

在這里，再補(bǔ)充一下患者頭頸位置的細(xì)節(jié)：

無明顯異常的患者，保持頭部略后仰的去枕平臥位即可。

喉頭特別高的患者?？煽紤]頭部墊一個(gè)墊子。頭部墊起來后，上移的咽部可減少與喉腔的角度，有利于導(dǎo)管尖端順利進(jìn)入聲門。

徒手插管的意義：

在可視化的今天，年輕醫(yī)師的解剖功底越來越薄。一旦失去先進(jìn)的工具，可能束手無措！

徒手插管技術(shù)，對(duì)解剖功底要求極高，因此建議有一定插管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在能保證患者安全的前提下嘗試。

徒手插管，更適合牙齒糟爛、碰不得的老年人插管?？赡鼙裙獍舻炔骞芨哂袃?yōu)勢(shì)的地方是，麻醉醫(yī)師的目光更多集中在患者口腔以及喉部的位置，而不是去看屏幕或者僅僅看光棒前端的光點(diǎn)。

【重要提醒】插管成功后，一定要用聽診器確認(rèn)導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?。?！

掌握解剖，不再有困難插管！預(yù)祝大家都能游刃有余！