鼠疫的防控和抗菌治療

這是達醫(yī)曉護的第2149篇文章

歷史上鼠疫暴發(fā)期間的危害極為嚴重，甚至影響歷史進程，但隨著抗生素的發(fā)明和廣泛應用，鼠疫相關的病死率顯著降低。對于鼠疫不必過于恐慌，只要做好個人防護，發(fā)病后及時就診，可以痊愈。鼠疫的防控需要根據疫區(qū)或非疫區(qū)分別對待處理，可以有效控制疫情播散。氟喹諾酮類，磺胺類等抗生素可以有效控制病情，并可作暴露后的預防用藥。

鼠疫歷史上曾有多次的鼠疫流行，其在公元六世紀，十四世紀和十九世紀末世界性鼠疫的暴發(fā)最為嚴重，導致了全球1.6億人的死亡，各大洲都受波及。近代最大的暴發(fā)是20世紀30年代鼠疫大流行，波及全球60個國家，導致近千萬人口死亡。但自從抗生素廣泛應用后，鼠疫的危害逐步減少，未再引起世界性的大流行和大量人口的死亡。自1990年代以來，較大的暴發(fā)多數發(fā)生在非洲地區(qū)，剛果民主共和國和馬達加斯加。2017年非洲馬達加斯加的鼠疫暴發(fā)，確診的2348例患者202例患者病死，病死率約8.6%。我國1987至2018年間共報道鼠疫588例，因病死亡83例，病死率約14.12%，主要發(fā)生在云南，貴州，青海，西藏等地區(qū)。近年來全球鼠疫的確診病例有上升趨勢，20世紀90年代病例數較80年代增長近3倍，但病死率基本在7.8%左右。同時由于全球范圍內的物流，人流的加速，疾病的擴散也加速了，近期北京也報道了2例輸入性確診病例，引起了社會的廣為關注。對于鼠疫不必過于恐慌，只要做好個人防護，發(fā)病后及時就診，可以痊愈。

1.鼠疫的流行區(qū)域及防控原則

根據鼠疫的流行發(fā)病特點，可以根據疫區(qū)或非疫區(qū)分別對待處理，可以有效控制疫情播散。鼠疫的自然疫源地指有動物鼠疫存在和流行的地區(qū)，主要分布在亞洲，非洲和美洲等53個國家；我國有19個省區(qū)，有動物鼠疫存在，主要在西北（甘肅、內蒙古自治區(qū)、青海等），西南（云南，貴州，廣西等）等區(qū)域。疫源地的傳染源包括動物與患者，主要宿主動物包括嚙齒類動物（旱獺，沙鼠、黃鼠、家鼠等），食肉動物（犬、狐貍、狼等），綿羊，黃羊，牦牛等動物。疫區(qū)的鼠疫主要通過帶菌跳蚤的叮咬，接觸受染動物（剝食病死動物等），或吸入帶菌的飛沫感染。旱獺等鼠疫疫源地內，狩獵者或野外務工人員等較易受感染；家鼠鼠疫疫源地內室內感染較多。對于野外工作人員，發(fā)現有病死動物時聯系向當地衛(wèi)生部門，并避免直接接觸接觸死亡的動物，或戴手套處理。使用含有避蚊胺（DEET）的驅蟲劑來防止跳蚤等蟲叮咬。室內感染多的疫源地，需要清除雜物堆，消除嚙齒類動物在房屋內的筑巢場所。一旦與患者和病死動物接觸可以使用藥物預防。生活在疫區(qū)的人根據個人愿望可以戴口罩，但必須妥善使用和處理口罩，避免因口罩使用和處理不當使自己成為感染源。一旦發(fā)現疫情，地方衛(wèi)生部門要及時向上級部門報告疫情，進行疫區(qū)消毒，保護易感人群，妥善處理鼠疫患者尸體。由于交通的便捷，非疫區(qū)鼠疫的傳入風險加大?；颊叩脑缙谧R別，隔離是非疫區(qū)防控的關鍵，可以避免鼠疫在當地擴散。一旦確診需要將患者收治于轉門機構，負壓隔離病房內治療。減少患者飛沫傳播，做好醫(yī)務人員的個人防護，必要時可以預防使用藥物。對常規(guī)的醫(yī)療機構，主要還是指導醫(yī)護人員正確使用口罩，注意個人防護，可以有效預防鼠疫感染。

2.鼠疫的治療方案

鼠疫發(fā)病后除了一般的隔離，對癥支持治療外，抗生素可以有效控制病情。

（1）首選氨基糖苷類，鏈霉素和慶大霉素

鏈霉素是對抗鼠疫耶爾森氏菌最有效的抗生素，是治療鼠疫（尤其是肺炎形式）的首選藥物，以30 mg / kg /天（最多2 g /天）的肌注分劑量進行治療，可以持續(xù)10天或體溫恢復后3天。慶大霉素也可用于動物和人鼠疫。

（2）氯霉素

氯霉素可以替代氨基糖苷類抗生素，適用于鼠疫腦膜炎，胸膜炎，眼內炎或敗血癥。劑量應為50 mg / kg / day，分次給藥，可以通過腸胃外給藥，也可以在耐受的情況下口服10天。也可與氨基糖苷類藥物聯用。

（3）四環(huán)素

具有抑菌作用，輕癥患者較為有效?？诜摵蓜┝繛?5毫克/千克四環(huán)素（總量不超過1克），然后應以25-50毫克/千克/天（最多2克/天）的劑量服用10天。也與其他抗生素一起使用。

（4）磺胺類

廣泛用于鼠疫的治療和預防。劑量為2-4 g，然后每4-6小時1 g的劑量，持續(xù)10天。在兒童中，口服負荷劑量為75 mg / kg，然后分六次口服150 mg / kg /天。甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基惡唑的組合藥物已用于治療和預防鼠疫。但是有研究表明，與使用鏈霉素，氯霉素或四環(huán)素類抗生素相比，死亡率更高，并發(fā)癥增加，發(fā)燒時間更長。

（5）氟喹諾酮類

環(huán)丙沙星，在體外和動物研究中均顯示出對鼠疫耶爾森氏菌的良好效果?？诜h(huán)丙沙星已在臨床用于治療肺鼠疫在內的鼠疫患者，獲得了良好的療效。每日2次口服，15mg/kg 體重，最大劑量不超過750mg。左氧氟沙星已被批準于鼠疫的治療和暴露后的預防用藥，相對副作用小，可以靜脈和口服使用。莫西沙星也已批準用于治療患有肺炎鼠疫和敗血性鼠疫的成年患者，和暴露后的預防用藥。

注意抗生素使用時必須注意：青霉素，頭孢菌素，大環(huán)內酯類抗生素不適用于治療鼠疫。

早期識別鼠疫患者是減少疫情播散的重要手段，疫區(qū)患者出現高熱、咳嗽、咯血癥狀時應考慮做鼠疫病原檢測，并做好患者救治和隔離措施；非疫區(qū)患者出現相關癥狀時，需要詢問近期有無到疫區(qū)的流行病學史，必要時行相關病原學篩查。我國的傳染病防治法于1989年通過立法，并在2013年做了修訂，其中鼠疫和霍亂定為甲類傳染病。但由于近年醫(yī)療技術的進步，傳染病疾病譜也在發(fā)生重大的變化，傳統的傳染病威脅在降低，新發(fā)突發(fā)傳染病的威脅日益加大，法定傳染病的疾病譜也應做相應修訂。鼠疫等抗生素治療有效，病死率不高的傳染病可以降低危險等級；埃博拉出血熱，中東呼吸道綜合征等高致病性傳染病應當列入。

作者：上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染科

凌云 盧洪洲