滬惠保究竟“惠”在哪里？

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 3278 篇文章

醫(yī)療保障是維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定、增進(jìn)民生福祉的重大制度安排。隨著我國“在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進(jìn)展”，“為著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題”，中共中央和國務(wù)院2020年2月25日發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。

為引導(dǎo)保險(xiǎn)行業(yè)主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，在“引導(dǎo)行業(yè)積極參與多層次養(yǎng)老老、醫(yī)療保障體系建設(shè)”的同時(shí)，為“加快社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展”，銀保監(jiān)會(huì)等13部門2020年1月23日聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》，提出“要發(fā)展支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有序發(fā)展面向農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)低收入人群、殘疾人的普惠保險(xiǎn)”。

2020年以來，在普惠保險(xiǎn)政策推動(dòng)下，由地方政府相關(guān)部門支持的保險(xiǎn)公司開發(fā)的“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”，在全國“遍地開花”。

2021年4月27日，上海城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

“滬惠保”正式發(fā)布！自2017年以來，上海市醫(yī)保局、上海銀保監(jiān)局等相關(guān)部門推動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)，啟動(dòng)醫(yī)保個(gè)人賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司陸續(xù)推出6款專屬產(chǎn)品。在此基礎(chǔ)上，“滬惠?！边M(jìn)一步拓展政策受益面和覆蓋范圍，本市職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人均可投保，職工還可為其參加本市基本醫(yī)保的家庭成員投保，增強(qiáng)家庭抵御醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)能力。

現(xiàn)在就來看看滬惠保究竟“惠”在哪里？

1、滬惠保保險(xiǎn)費(fèi)用低，保額較高。與商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)動(dòng)輒幾百甚至上千元的保費(fèi)相比，滬惠保115元保一年，分項(xiàng)最高賠付比例達(dá)70%，累計(jì)保障額度高達(dá)230萬元。保障范圍主要涵蓋特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用、特定高額藥品費(fèi)用、質(zhì)子重離子醫(yī)療等多項(xiàng)保障。待遇支付是在享受上海市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上再進(jìn)行賠付，重點(diǎn)報(bào)銷醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用以及醫(yī)保目錄外的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

2、滬惠保承保條件寬松，無年齡和職業(yè)限制。上海市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）參保人員及其他醫(yī)療保障參保人員均可投保。不限年齡、不限戶籍、不限職業(yè)。

3、滬惠保既往病癥要求寬松，允許患者帶病投保。一般的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)中，大齡人群和慢病患者通常不滿足保險(xiǎn)公司的投保條件。而滬惠保不限既往癥病史。

4、滬惠?？梢允褂冕t(yī)?？ㄙ~戶資金購買，鼓勵(lì)為直系親屬（父母、配偶、子女）投保，直系親屬須為上海市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員或其他醫(yī)療保障參保人員。大大提高醫(yī)保個(gè)賬使用效率。

5、線上購買，無需等待期、無需體檢即可參保，投保相當(dāng)便捷。

盡管滬惠保存在種種普惠優(yōu)勢(shì)，但是，相較于一般商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，滬惠保在保障范圍上仍存在一定的局限性。比如，免賠額偏高，在一般疾病治療中作用有限；在醫(yī)保體系未與保險(xiǎn)公司系統(tǒng)對(duì)接的情況下，如何實(shí)現(xiàn)真正便捷惠民的理賠有待進(jìn)一步觀察等。

隨著我國老齡化加劇，基本醫(yī)療保障基金承壓明顯，展望保險(xiǎn)行業(yè)“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”的發(fā)展，相信一定會(huì)為構(gòu)建我國多層次的醫(yī)療保障體系添磚加瓦。

作者：上海邦信陽中建中匯律師事務(wù)所 鄭峻 律師