“醫(yī)”說就懂丨中老年患者常見的足部潰瘍不愈合原因之動(dòng)脈缺血性疾病

你是否正被足部潰瘍反復(fù)折磨，傷口久不愈合？是否滿心困惑，卻對背后原因一知半解？今天讓我們揭示中老年人動(dòng)脈缺血性疾病導(dǎo)致的足部潰瘍不愈合的是是非非？

什么是動(dòng)脈性潰瘍？

主要是由于動(dòng)脈阻塞下肢供血不足，肢體末端缺血、缺氧導(dǎo)致組織壞死，形成潰瘍者愈合不良等。其好發(fā)于肢體末端，尤其以足趾末端為主要部位。

哪些人更容易發(fā)生動(dòng)脈性疾病和動(dòng)脈性潰瘍？

高血壓患者，高壓血流沖擊動(dòng)脈壁（尤分叉處）致內(nèi)膜損傷，血脂沉積形成斑塊，使管腔硬化狹窄、閉塞或繼發(fā)血栓；高脂血癥會(huì)使血脂升高，脂質(zhì)沉積血管壁形成斑塊，引發(fā)動(dòng)脈硬化狹窄；糖尿病患者血糖升高、血脂代謝異常，脂質(zhì)易沉積血管壁成斑塊；長期吸煙會(huì)讓血液一氧化碳含量上升，內(nèi)膜缺氧，血管通透性增加，血液有形成分易附著致管腔狹窄，加速動(dòng)脈硬化，且尼古丁會(huì)使外周動(dòng)脈痙攣、血液粘滯度升高，影響小血管流速，形成血栓阻塞動(dòng)脈；肥胖、體重過重、運(yùn)動(dòng)量少會(huì)顯著增加高血壓、高血脂、高血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；基因因素使動(dòng)脈硬化疾病可遺傳，有高血壓、糖尿病、高脂血癥家族史者患病率上升；年齡增長也會(huì)加重動(dòng)脈硬化，70歲發(fā)病率達(dá)20%，超80歲接近50%。

什么情況出現(xiàn)可能需要就醫(yī)？

癥狀和體征

肢體發(fā)涼、麻木感：觸摸時(shí)感覺發(fā)涼或雙下肢皮溫不對稱，可伴有麻木感。

間歇性跛行：又叫櫥窗腿，在行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛、酸脹或乏力，休息片刻（大約3-5分鐘）后癥狀緩解。隨著病情進(jìn)展，跛行距離逐漸縮短。

皮膚顏色改變：患側(cè)皮膚蒼白或發(fā)紺，尤其在抬高肢體時(shí)更為明顯。

動(dòng)脈搏動(dòng)消失：下肢可能觸及動(dòng)脈，由易到難依次為：足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腘動(dòng)脈。

潰瘍形成

潰瘍部位：通常發(fā)生在足部壓力點(diǎn)，如腳趾尖、足跟、足底、大腳趾根部等部位，也可能出現(xiàn)在小腿下段，多有受過外傷或受壓經(jīng)歷。

潰瘍特征：潰瘍邊緣整齊，底部蒼白或有暗紅色壞死組織，多伴有疼痛。在嚴(yán)重缺血的情況下，疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，尤其在夜間加重，稱為靜息痛。

感染：由于局部血液循環(huán)差，潰瘍愈合緩慢，易繼發(fā)細(xì)菌感染，傷口周圍紅腫、化膿、甚至惡臭，進(jìn)一步加重全身病情。

常見動(dòng)脈缺血性疾病伴/不伴潰瘍

包括：動(dòng)脈硬化閉塞癥，糖尿病足，血栓閉塞性脈管炎，動(dòng)脈栓塞，等。

哪些檢查可以幫助我們診斷？

踝臂指數(shù)（ABI）通過測量踝部與上臂動(dòng)脈收縮壓比值評(píng)估下肢血流，正常值 1.0 - 1.2，小于 0.9 提示動(dòng)脈狹窄，小于 0.5 表示嚴(yán)重缺血；多普勒超聲檢查可明確狹窄或閉塞部位、程度，還能測量血管直徑，為手術(shù)做準(zhǔn)備；CT 血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）能清晰呈現(xiàn)下肢動(dòng)脈全貌，包括狹窄、閉塞位置、范圍及側(cè)支循環(huán)情況，為手術(shù)或介入治療提供依據(jù)；數(shù)字減影血管造影（DSA）通過注入造影劑實(shí)時(shí)觀察血管血流，是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬有創(chuàng)檢查，多用于準(zhǔn)備血管重建手術(shù)的患者 。

如何治療動(dòng)脈缺血性疾病，加速潰瘍愈合？

一般治療：戒煙，積極控制血糖、血壓和血脂水平，減少動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。保持潰瘍部位清潔干燥，定期換藥，避免感染?？墒褂玫夥⑸睇}水沖洗傷口，清除感染和壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長。

藥物治療：通過抗血小板藥物、血管擴(kuò)張劑等改善下肢血液循環(huán)，緩解癥狀。如果潰瘍繼發(fā)感染，需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗生素控制感染。

手術(shù)治療：

血管內(nèi)介入治療，通過導(dǎo)管將狹窄或閉塞的血管擴(kuò)張開以恢復(fù)組織血供，必要時(shí)放置支架以保持血管通暢。這種方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是目前治療下肢動(dòng)脈缺血性疾病的常用手段。當(dāng)足部出現(xiàn)潰瘍時(shí)，盡量擴(kuò)張潰瘍區(qū)域主要供血的小腿動(dòng)脈，會(huì)促進(jìn)潰瘍傷口愈合。

動(dòng)脈旁路手術(shù)，當(dāng)血管病變范圍較廣或血管內(nèi)介入治療失敗或效果不佳時(shí)，可考慮行動(dòng)脈旁路手術(shù)，在狹窄或閉塞的血管兩端，通過移植物（自體靜脈或人工血管）架橋恢復(fù)下肢血供。這種手術(shù)創(chuàng)傷較大，但移植物通暢時(shí)間較介入治療更為持久。

截肢術(shù)，當(dāng)潰瘍嚴(yán)重感染、壞死范圍廣泛，且無法通過血管重建恢復(fù)血供或恢復(fù)血供后對患者全身其他臟器影響很大時(shí)，為挽救患者生命，提高生活質(zhì)量，則需要進(jìn)行截肢或戒趾手術(shù)。

康復(fù)治療

適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成，更好地維持術(shù)后管腔通暢性。可指導(dǎo)患者正確使用拐杖、助行器等輔助器具，避免下肢過度負(fù)重，促進(jìn)潰瘍愈合。

生活護(hù)理

保持傷口清潔，用溫水清洗患肢，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；糖尿病患者禁止熱水泡腳，避免對水溫過高無感知造成足部燙傷。穿著柔軟、合腳的鞋子和松口、淺色的襪子，每天檢查鞋襪情況，避免受傷；糖尿病患者還可選擇特殊鞋子減少足部局部壓力過大最終導(dǎo)致潰瘍形成。冬季注意下肢保暖，但不要使用熱水袋、電熱毯等直接接觸皮膚的取暖設(shè)備，以免燙傷皮膚；過度提高皮膚和組織溫度會(huì)明顯增加耗氧量，供血不足者會(huì)加重肢體缺血和潰瘍形成。

定期復(fù)查

即使?jié)円呀?jīng)愈合，仍需定期復(fù)查下肢血管情況，防止病情復(fù)發(fā)；同時(shí)積極治療原發(fā)?。ㄈ缣悄虿。哐龋?，也對潰瘍的愈合和防止復(fù)發(fā)起到積極作用。

作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院血管外科主任醫(yī)師 田軒

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