“醫(yī)”說(shuō)就懂丨中老年患者常見的足部潰瘍不愈合原因之血栓后綜合征

血栓是沉默的“血管殺手”，其中的靜脈血栓“殺手”——肺栓塞（PE），它是由于下肢深靜脈血栓（DVT）脫落，隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，堵塞肺部血管。死亡率高達(dá)10%-30%，是猝死的重要原因之一。雖兇險(xiǎn)，但也可防可治，可逃過(guò)這個(gè)“殺手”的截殺后，我們的下肢就安全了嗎？讓我們來(lái)了解一下深靜脈血栓（DVT）后常見的慢性并發(fā)癥——血栓后綜合征（Post-Thrombotic Syndrome, PTS）。

什么是血栓后綜合征？

當(dāng)深靜脈血栓（如下肢靜脈血栓）未完全溶解或治療后遺留靜脈損傷時(shí)，可能導(dǎo)致靜脈瓣膜功能受損、血液回流不暢，從而引發(fā)長(zhǎng)期腫脹、疼痛、皮膚病變等癥狀，稱為血栓后綜合征。

主要的癥狀表現(xiàn)：

當(dāng)我們的下肢出現(xiàn)什么表現(xiàn)時(shí)，是身體在告訴我們已經(jīng)開始出現(xiàn)PTS了？

早期癥狀（晨輕暮重）：

- 下肢腫脹，特別是活動(dòng)后加重，休息后緩解。

- 鈍痛、沉重感或痙攣

- 皮膚發(fā)紅或溫度升高

慢性期癥狀：

- 皮膚色素沉著（褐色斑點(diǎn)）

- 靜脈曲張

- 皮膚變硬、瘙癢或濕疹

- 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)靜脈性潰瘍（常見于足踝區(qū)）

出現(xiàn)早期癥狀時(shí)我們應(yīng)該就診進(jìn)行干預(yù)，在進(jìn)入慢性期后，特別是有反復(fù)不愈合潰瘍時(shí)，生活質(zhì)量會(huì)受到很大的影響。

高危人群

約20%-50%的DVT患者會(huì)發(fā)展為PTS，但早期干預(yù)可顯著降低風(fēng)險(xiǎn)，減少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。但是這些癥狀特別易與靜脈曲張混淆，最好還是就診血管外科讓專業(yè)的醫(yī)生評(píng)估,特別是高危人群。那那些人是高危人群呢？首先是曾患深靜脈血栓（DVT），尤其是未及時(shí)規(guī)范治療或復(fù)發(fā)者；其次肥胖、高齡、長(zhǎng)期久坐/臥床者，靜脈功能不全或家族史人群，癌癥患者或接受激素治療者等易患深靜脈血栓的人群。

如何預(yù)防？

PTS會(huì)對(duì)我們的生活造成這么大的危害，我們?cè)趺茨茏屗话l(fā)生或者發(fā)生的晚或輕呢？

積極治療DVT：PTS的發(fā)生基礎(chǔ)就是DVT，所以確診DVT后一定要規(guī)范按時(shí)按量的應(yīng)用抗凝藥（如華法林、利伐沙班），這里要注意抗凝是又出血的風(fēng)險(xiǎn)等一系列的副反應(yīng)的，但是它是減少血栓蔓延和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最有效方法之一。

壓力治療——穿戴壓力梯度襪：通常選擇壓力在20-30 mmHg，就是我們常說(shuō)的Ⅱ級(jí)壓力，可促進(jìn)靜脈回流，降低PTS發(fā)生率，但壓力治療也是有禁忌癥的（如下肢動(dòng)脈疾病，心功能不全等）建議在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下長(zhǎng)期使用。同時(shí)注意皮膚的保護(hù)，使用保濕霜，避免抓撓造成破潰。

改善生活方式：避免久坐/久站，定時(shí)活動(dòng)下肢；控制體重，戒煙，適度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、游泳等），臥床者可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。休息時(shí)抬高患肢（高于心臟水平）也能很好的緩解腫脹。

定期復(fù)查：PTS一般發(fā)生在DVT后的3個(gè)月—2年，5%-10%的DVT患者可發(fā)生嚴(yán)重的PTS。定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)血栓及靜脈功能，能更早的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理避免發(fā)展為重度PTS。

如何診斷

首先既往有DVT病史，并且患者已處于慢性期（通常認(rèn)為3個(gè)月-2年內(nèi)）。出現(xiàn)下肢反復(fù)酸痛、腫脹、皮膚色素沉著、潰瘍形成等典型的PTS癥狀及體征,臨床常用Villalta評(píng)分表進(jìn)行PTS的評(píng)估(表1）。如不能明確既往是否有DVT病史，應(yīng)根據(jù)進(jìn)一步影像學(xué)檢查以明確（如下肢靜脈彩超，下肢靜脈CTV等）。

表1：PTS的Villalta評(píng)分

如何治療？

出現(xiàn)PTS后我們有什么樣的治療手段呢？特別是出現(xiàn)反復(fù)破潰，遷延不愈的潰瘍時(shí)。

保守治療：首選壓力治療—是緩解癥狀的主要手段，在出現(xiàn)潰瘍時(shí)我們會(huì)選擇彈力性繃帶（圖1）進(jìn)行壓力治療可以促進(jìn)傷口愈合，但需要經(jīng)過(guò)醫(yī)生或?qū)I(yè)的傷口師進(jìn)行操作和指導(dǎo)；對(duì)綁扎繃帶困難的患者和無(wú)潰瘍的患者我們還是會(huì)選擇壓力梯度襪（一般選擇Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)壓力值），或者可調(diào)節(jié)壓力繃帶。 同時(shí)也要注意改善生活方式，下肢活動(dòng)和休息時(shí)太高都可以促進(jìn)血液循環(huán)，也會(huì)更好的促進(jìn)傷口愈合。

圖1:壓力治療-彈力繃帶

藥物治療：出現(xiàn)PTS的癥狀后，一般會(huì)應(yīng)用靜脈活性藥物治療，主要是改善微循環(huán)、緩解腫脹疼痛的癥狀（如羥苯磺酸鈣、柑橘黃酮）；而使用抗凝藥物（如華法林、利伐沙班）主要是預(yù)防DVT的復(fù)發(fā)，避免造成PTS的發(fā)生或其癥狀的加重。

潰瘍的處理：因PTS導(dǎo)致的下肢潰瘍，此類傷口大多經(jīng)久不愈，屬于慢性傷口，多需要居家進(jìn)行傷口的清潔和換藥（注意要用生理鹽水或溫和清潔劑清洗創(chuàng)面，不要用酒精等刺激性強(qiáng)的清潔劑），換藥的頻次和敷料的應(yīng)用要根據(jù)滲出的情況決定（一般會(huì)采用濕性愈合的理念進(jìn)行傷口處理，在減輕傷口的同時(shí)更利于傷口的愈合）。處理慢性傷口要在醫(yī)生或?qū)I(yè)的傷口師的指導(dǎo)下進(jìn)行，條件允許的情況定期去專門的傷口門診進(jìn)行處理。

手術(shù)治療：血管內(nèi)介入治療（圖2），通過(guò)導(dǎo)管將狹窄或閉塞的血管擴(kuò)張開以恢復(fù)組織血供，必要時(shí)放置支架以保持血管通暢。

圖2：PTS患者介入治療，髂靜脈內(nèi)球囊擴(kuò)張，改善回流促進(jìn)傷口愈合

注意事項(xiàng)

同側(cè)下肢反復(fù)發(fā)生DVT與PTS發(fā)生密切相關(guān)，故DVT后要及時(shí)規(guī)范的進(jìn)行治療--合理的按時(shí)按量的服用抗凝藥物是至關(guān)重要的一點(diǎn)。

堅(jiān)持有效的壓力治療，不但有預(yù)防作用同時(shí)也可以促進(jìn)傷口的愈合，減輕PTS的癥狀。穿戴梯度壓力襪時(shí)注意夜間休息要脫掉，要注意傷口以外皮膚保護(hù)，防止造成壓力性損傷。

作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院綜合外科主管護(hù)師 王萌萌

審核：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院血管外科主任醫(yī)師 田軒

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