血尿（三）

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 3077 篇文章

血尿是指尿液中含有血。如出血量大，肉眼就能看到的稱(chēng)為肉眼血尿。如出血量小，肉眼常不能發(fā)現(xiàn)有血，必須要用顯微鏡才能發(fā)現(xiàn)，稱(chēng)為鏡下血尿。如出血后不久即排尿，尿液可呈鮮紅色；如出血后在膀胱內(nèi)停留了一段時(shí)間后再排出，則可變?yōu)樯詈稚?；?yán)重的出血時(shí)，尿液中可有血凝塊。

尿液化驗(yàn)時(shí)，如每個(gè)高倍鏡視野下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)3個(gè)，臨床上即診斷為血尿。血尿是泌尿系統(tǒng)疾病的一個(gè)常見(jiàn)癥狀，而泌尿系統(tǒng)以外的某些疾病也可以導(dǎo)致血尿。前面講述了紅色的尿液不一定是血尿、導(dǎo)致血尿的常見(jiàn)泌尿外科疾病和非泌尿外科疾病，本篇是血尿系列最后一篇。

解密醫(yī)生診治血尿的思路

碰到懷疑血尿來(lái)就診的患者，泌尿外科醫(yī)師一般根據(jù)這樣的思路來(lái)進(jìn)行診治

（1）是不是血尿（定性）

（2）發(fā)生在泌尿道哪個(gè)部位（定位）

（3）什么原因引起的（定因）。

首先應(yīng)確定是否為真性血尿，即必須排除某些原因引起的假性血尿和紅顏色尿，如前所述，去醫(yī)院化驗(yàn)?zāi)蛞海纯蠢锩嬗袩o(wú)紅細(xì)胞即可。如每個(gè)高倍鏡視野下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)3個(gè)，臨床上即診斷為血尿。

其次，確定為真性血尿后，需要進(jìn)行血尿的定位診斷?？梢愿鶕?jù)肉眼血尿出現(xiàn)的情況進(jìn)行判斷。

（1）初始血尿：僅在排尿初始段的尿液中有血，隨后尿液即逐漸變清，提示出血的部位位于尿道或膀胱頸。

（2）終末血尿：僅在排尿終末的尿液中有血，提示出血的部位位于膀胱三角區(qū)。

（3）全程血尿：整個(gè)排尿過(guò)程中所排出的尿液全有血，提示出血的部位位于膀胱頸以上。

此外還有尿道溢血，即血從尿道口不由自主地流出或滴出，與排尿動(dòng)作無(wú)關(guān)。出血的部位一般位于尿道括約肌以下。

對(duì)鏡下血尿而非肉眼血尿的患者，可以在尿檢時(shí)做“尿三杯試驗(yàn)”。所謂“尿三杯試驗(yàn)”，是指清洗外陰及尿道外口后，在一次完整的排尿過(guò)程中，將最初10～20mL的尿液留于第一杯中，中間30～40mL的尿液留于第二杯中，終末5～10mL的尿液留于第三杯中。如僅在第一杯尿中有血，為初始血尿；僅在第二杯或第三杯有血尿，則為終末血尿；三杯均有血尿，則為全程血尿。

通過(guò)尿檢還可幫助區(qū)分血尿來(lái)自腎實(shí)質(zhì)還是尿路上皮。如在尿沉渣中發(fā)現(xiàn)管形，特別是紅細(xì)胞管型，提示出血來(lái)自腎實(shí)質(zhì)；血尿伴有較嚴(yán)重的蛋白尿幾乎都是腎小球性血尿的征象；腎小球疾患導(dǎo)致的血尿，紅細(xì)胞絕大部分是畸形的，形態(tài)各異，大小不同。

最后，還需進(jìn)行其它輔助檢查，如影像學(xué)檢查（如B超、排泄性尿路造影、CT）、細(xì)胞學(xué)檢查（尿脫落細(xì)胞）、內(nèi)窺鏡檢查（膀胱鏡、輸尿管鏡）、組織活檢病理等，結(jié)合病史、體檢，進(jìn)行綜合分析，幫助精確定位、明確病因。人體許多疾病的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)血尿，可分為泌尿外科疾病和非泌尿外科疾病兩大類(lèi)。但實(shí)際過(guò)程中，判斷血尿的原因有時(shí)是一件非常困難的事情，有些患者甚至做了許多檢查，最后仍無(wú)法確定。

血尿原因不明咋辦？

前面提到，臨床實(shí)際過(guò)程中判斷血尿的原因有時(shí)是一件非常困難的事情，有些患者甚至做了許多檢查，最后仍然無(wú)法確定。在泌尿外科專(zhuān)業(yè)性著作中，血尿就有一種特殊的類(lèi)別，稱(chēng)為特發(fā)性血尿，意思是找不到任何明確病因的血尿。對(duì)一時(shí)無(wú)法明確血尿病因的患者來(lái)說(shuō)，那應(yīng)該怎么辦？我看門(mén)診的時(shí)候，在病史詢(xún)問(wèn)、體檢、常規(guī)檢查如尿檢和泌尿系B超后，若無(wú)必要再進(jìn)一步檢查，或者患者也不愿接受有創(chuàng)性檢查（如膀胱鏡），我一般會(huì)建議患者密切隨訪(fǎng)尿檢和泌尿系B超，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)持續(xù)少量鏡下血尿不必過(guò)于擔(dān)心。但病史和初步檢查若發(fā)現(xiàn)可疑問(wèn)題，例如腫瘤，則需要及時(shí)跟進(jìn)。

作者：復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院

王偉 副主任醫(yī)師