疾病信號彈之——吞咽障礙

這是 達醫(yī)曉護 的第 3070 篇文章

有人說中國文化是“吃文化”，中國人見面總喜歡這樣打招呼——“吃了沒有？”更有很多的人認為老了能吃能喝便是福。日常用語中的“吃”和醫(yī)學術語中的“吞咽”有著相同的意義。

吞咽是一種復雜的神經肌肉反射性協(xié)同運動，是軀體最復雜的反射之一。這一復雜動作的完成分為3期，分別是口腔期、咽期和食管期，每個階段的功能即使細微的紊亂也均可導致吞咽功能的紊亂或障礙。具體表現(xiàn)為：食物通過咽部、食管時感到費力，有梗阻感覺，吞咽過程比較長。吞咽困難可導致飲食嗆咳進而拒絕飲食，從而引起脫水、營養(yǎng)不良及低蛋白血癥，也可因食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎甚至窒息而危及生命。吞咽困難不僅對身體產生影響，還會影響患者的情緒，導致抑郁，生活質量下降。

一、引起吞咽困難的疾病因素

吞咽過程是由延髓吞咽中樞支配，由腸道神經系統(tǒng)調節(jié)食管中、下段的自主蠕動反射來完成。吞咽困難是指吞咽初期即出現(xiàn)咽下困難（通常被稱為“口咽性吞咽困難”）或者食物或液體由口腔傳輸至胃過程中出現(xiàn)梗阻感（即“食管性吞咽困難”）。疾病因素是引起吞咽困難的主要因素，其中最常見的為神經系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的病變。

（1）神經系統(tǒng)

出現(xiàn)吞咽困難的疾病主要為腦卒中、腦外傷、神經系統(tǒng)感染、脫髓鞘性神經疾病、老年癡呆癥、Pakinson病、肌萎縮側索硬化癥，重癥肌無力等。早期表現(xiàn)為快速進食或飲水時易嗆咳，后發(fā)展為一般進食速度也易導致嗆咳，液體會從鼻孔反流出來；重癥患者口常張開，唾液外溢不能吞咽、不能講話。

（2）消化系統(tǒng)

出現(xiàn)吞咽困難的疾病較多見的為食管癌、喉癌，并且消化系統(tǒng)的炎癥也可致吞咽功能的下降。對于食管癌患者來說，吞咽困難是較晚期的表現(xiàn)，因為食管壁富有彈性和擴張能力，只有當約2/3的食管周徑被癌細胞浸潤時，才出現(xiàn)咽下困難。

（3）其他相關因素

有些手術因素也可致吞咽困難，機械通氣患者拔管后吞咽障礙的發(fā)病率為55.1%。另外，食管異物可致食管狹窄，導致吞咽困難。再者，近年來精神心理障礙的人越來越多，有越來越多的功能性吞咽困難患者。

二、吞咽困難檢查建議

區(qū)分吞咽困難為口咽性抑或食管性至關重要。依靠詢問詳細的病史往往可以做出可靠判斷，然而卻不能做到更精確的定位。需借助相應的輔助檢查，如：

（1）中樞神經系統(tǒng)影像學檢查

頭顱CT或MRI檢查對于判斷是否為腦卒中，提供影像依據。

（2）食管鋇餐透視

也被稱作“改良的吞鋇試驗” 該檢查為評估口咽性吞咽困難的金標準。X線透視檢查監(jiān)視整個吞咽過程，提供患者吞咽過程中的細節(jié)機制。

（3）上消化道內鏡檢查

經口插至胃腔的內鏡，可仔細觀察上消化道各處的黏膜情況。 將內鏡插入胃腔對排除食管胃連接部腫瘤引起的假性失弛緩癥非常重要。內鏡檢查還可以進行活檢和內鏡下治療。

三、喂養(yǎng)及護理建議

1.進食訓練，訓練時應選擇安全的體位。

1）進食時應把食物放在口腔最能感覺食物的位置，最好把食物放在健側舌后部或健側頰部，這樣有利于食物的吞咽。

2）選擇食物形態(tài)，容易吞咽的食物特征為密度均一、有適當的黏性、不易松散，通過咽及食管時容易變形、不在黏膜上殘留。

3）最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約20mL。一般先進少量（3～4mL），后酌情增加。

4）交互吞咽訓練，每次進食吞咽后，應反復做幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進下一勺。

2.鼻飼飲食的護理

1）安全的注食體位：每次注食前協(xié)助病人取坐位或半坐臥位，床頭必須抬高45°或以上。注食后保持該體位60分鐘以上，待胃內容物部分排空后再改變體位，對預防誤吸有重要意義。

2）鼻飼流質的溫度、注入的量和速度：鼻飼流質的溫度為38攝氏度，灌注前可用手背部皮膚測試食物溫度，以不感覺燙為主。注食前先用注射器回抽胃液，見有胃液后注入少量溫開水，觀察胃管是否通暢。間斷注食時，每次鼻飼總量不超過250mL，2～3小時注食1次，每天6～8次，注入速度要緩慢，每餐15～20分鐘。對于意識障礙病人由于缺乏自主活動，為避免胃潴留誘發(fā)誤吸，每次鼻飼量應減至150～200mL，時間應延長為每餐30分鐘。

3）減少胃殘留量：胃殘留量過多可增加反流誤吸的危險，通過回抽胃液可以確定胃內殘留量的多少。因此，在每次注食前均應回抽胃內容物來確定胃殘留量。若胃內殘留量≥100mL時，應減量注食或暫停注食1次。必要時及時送醫(yī)院救治。

（4）心理調節(jié)：腦梗死患者多數有肢體功能障礙和言語障礙，生活不能自理，對康復失去信心，出現(xiàn)焦慮、抑郁、自棄等情緒，因此在為患者開展康復功能訓練的同時，既要注意心理功能障礙方面的訓練，又要結合患者個體的認知、情感及有關家屬的支持等因素，施行心理護理，始終讓患者保持良好心態(tài)，積極配合康復鍛煉。

總之，吞咽困難是疾病發(fā)出的信號，如若出現(xiàn)吞咽哽咽感、吞咽速度變慢、進食時嗆咳或誤吸，請及時至醫(yī)院就診。吞咽困難的診斷、治療、康復、護理要靠患者、家屬及醫(yī)護人員的通力合作。

作者：上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院急診科

陳莉云