科學(xué)家重新定義肥胖，你一直在用的“金指標(biāo)”要變了

長(zhǎng)期以來，作為衡量一個(gè)人是否肥胖的最常用指標(biāo)，BMI可謂盡人皆知。如今，科學(xué)家最新達(dá)成的共識(shí)，撼動(dòng)了這一金標(biāo)準(zhǔn)的根基。它不再是臨床診斷個(gè)體肥胖的唯一指標(biāo)，而是僅用作人群層面的健康風(fēng)險(xiǎn)可選指標(biāo)。肥胖被正式視為一種慢性疾病，新的分層診斷體系有助于減少體重偏見和污名。

撰文 | 李娟

身體質(zhì)量指數(shù)（BMI），或許是最出圈的醫(yī)學(xué)術(shù)語。它的測(cè)量和比較都很方便，用體重除以身高的平方就能得出結(jié)果，用來衡量一個(gè)人是否肥胖。在減肥界，BMI尤其被奉為“金標(biāo)準(zhǔn)”；而在學(xué)界，BMI也廣泛應(yīng)用于肥胖相關(guān)的流行病學(xué)研究。

然而在實(shí)際應(yīng)用中，這一金標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常碰到例外情況，從而局限其對(duì)肥胖的診斷。例如，肌肉發(fā)達(dá)的壯漢可能被歸為肥胖，而BMI正常的人卻可能有著過多的脂肪。究其原因，是BMI這一數(shù)值無法反映身體脂肪（皮下脂肪、內(nèi)臟脂肪、肝臟胰臟或心臟等器官的異位脂肪）的具體分布和含量，也無法判斷過量的脂肪是否對(duì)健康構(gòu)成威脅。

2025年1月14日，一組由全球58位研究人員組成的《柳葉刀·糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》委員會(huì)發(fā)布最新重大報(bào)告指出，BMI不是臨床診斷個(gè)體肥胖的唯一指標(biāo)，BMI應(yīng)僅用作人群層面的健康風(fēng)險(xiǎn)可選指標(biāo)，用于流行病學(xué)研究或篩查目的。個(gè)體肥胖的界定關(guān)鍵在于脂肪過量是否已經(jīng)導(dǎo)致器官功能障礙。

全球超過75個(gè)專業(yè)組織認(rèn)可了這份報(bào)告，包括美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟和世界肥胖聯(lián)合會(huì)?？梢哉f，就“肥胖的界定和診斷”達(dá)成了全球?qū)＜夜沧R(shí)。

給肥胖分類

在報(bào)告中，研究人員提出了“臨床肥胖癥（Clinical Obesity）”和“臨床肥胖前期（Preclinical Obesity）”的全新分層診斷體系。

其中，“臨床肥胖癥”指的是過量脂肪已對(duì)機(jī)體造成功能性損害，無論是否存在代謝異常。例如，脂肪堆積可能導(dǎo)致肌肉骨骼損傷、呼吸系統(tǒng)問題、心臟負(fù)荷增加，從而影響日常生活。新體系將臨床肥胖癥視為一種慢性疾病，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括確認(rèn)脂肪過量（如BMI結(jié)合腰圍或直接脂肪測(cè)量）以及出現(xiàn)器官功能障礙或行動(dòng)受限。

確診后，臨床肥胖癥患者應(yīng)獲得及時(shí)、基于證據(jù)的綜合醫(yī)療管理。除生活方式干預(yù)外，或需要藥物治療或手術(shù)治療等更積極的治療手段。臨床肥胖癥的治療重點(diǎn)是改善或逆轉(zhuǎn)器官功能障礙，并恢復(fù)個(gè)體的正常生理功能。成功治療的標(biāo)志應(yīng)該是癥狀的改善和器官功能的恢復(fù)，而不僅僅是單純的體重減輕。

“臨床肥胖前期”則描述了體脂率超標(biāo)、但尚未造成器官功能損害的個(gè)體。這類人群可能處于肥胖發(fā)展的早期階段，或僅表現(xiàn)出脂肪儲(chǔ)存過多，但并未影響健康。因此，臨床肥胖前期不是一種疾病，但需要密切監(jiān)測(cè)，以防止其發(fā)展為臨床肥胖癥或引發(fā)其他肥胖相關(guān)疾病。特別是對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，如有家族遺傳、體脂分布異?；蛱囟膊”尘暗娜巳?。通常包括采取積極的生活方式干預(yù)措施，如改善飲食習(xí)慣、增加體力活動(dòng)等。

以上分類填補(bǔ)了以往定義的空白，將肥胖從單純的“體重問題”轉(zhuǎn)變?yōu)椤捌鞴俟δ軗p害的疾病”，明確區(qū)分了肥胖作為疾?。ㄅR床肥胖癥）與肥胖作為風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)（臨床肥胖前期）的不同，這也決定了后續(xù)干預(yù)治療方案的不同。

柳葉刀糖尿病和內(nèi)分泌委員會(huì)提出肥胖界定和診療體系 | 圖片來源：the lancet

值得強(qiáng)調(diào)的是，臨床肥胖前期不同于代謝健康型肥胖（metabolically healthy obesity），因?yàn)樗亩x基于所有可能受肥胖影響的器官功能均保持正常，而不僅限于代謝系統(tǒng)。肥胖不僅通過影響代謝調(diào)節(jié)系統(tǒng)引發(fā)疾病，還可能通過改變多個(gè)器官系統(tǒng)的功能導(dǎo)致健康問題。因此，即使某人的代謝功能正常，但如果由于脂肪過量已表現(xiàn)出心血管、肌肉骨骼或呼吸系統(tǒng)的癥狀和體征，該個(gè)體仍然符合臨床肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

那么，對(duì)于血脂高的人，該如何界定？報(bào)告指出，臨床肥胖癥的代謝診斷標(biāo)準(zhǔn)是同時(shí)存在高血糖、低HDL和高甘油三酯。如果一個(gè)人體脂超標(biāo)且僅有單一的代謝異常（例如血脂異常），則不符合臨床肥胖癥的標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)歸類為臨床肥胖前期。

臨床肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，上圖為成人，下圖為未成年人 | 圖片來源：the lancet

這一分層框架的建立使肥胖的診斷更具科學(xué)性，從而可以更合理地分配醫(yī)療資源，讓真正需要醫(yī)療干預(yù)的患者獲得精準(zhǔn)治療。同時(shí)，該體系也有助于減少肥胖污名化。長(zhǎng)期以來，肥胖常被認(rèn)為是單純的生活方式問題，而新的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)肥胖是一種需要醫(yī)學(xué)管理的復(fù)雜疾病，而非道德或意志力的缺陷。

肥胖到底是不是疾病？

關(guān)于肥胖到底應(yīng)不應(yīng)該被視為一種慢性疾病的爭(zhēng)議由來已久。很多人對(duì)此持反對(duì)態(tài)度，主要觀點(diǎn)如下：

首先，BMI不足以作為疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：盡管在人群水平上，BMI、肥胖度和疾病患病率之間存在明確關(guān)系，但BMI和脂肪量并不能提供個(gè)體健康狀況的信息。有些BMI超標(biāo)的人（如運(yùn)動(dòng)員）并不一定有健康問題。僅憑BMI診斷可能導(dǎo)致過度醫(yī)療，同時(shí)也可能導(dǎo)致診斷不足。

其次，肥胖只是“風(fēng)險(xiǎn)因素”：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，疾病應(yīng)具有特定的病理生理機(jī)制和臨床表現(xiàn)，而肥胖更像是誘發(fā)其他疾病的危險(xiǎn)因素，而非一種獨(dú)立疾病。例如，高血壓和高膽固醇被認(rèn)為是心臟病的風(fēng)險(xiǎn)因素，但它們本身并不會(huì)被歸類為“疾病”。

另外，肥胖具有高度異質(zhì)性：有些肥胖者可能終生健康，無明顯器官損害或代謝異常，而另一些人則在輕度超重時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重的健康問題。因此，統(tǒng)一將肥胖歸類為疾病，可能忽視個(gè)體差異。

肥胖界定和診斷新體系的建立，從多個(gè)角度減少了爭(zhēng)議。

首先，新體系引入多維度診斷標(biāo)準(zhǔn)，取代單一BMI標(biāo)準(zhǔn)。新報(bào)告強(qiáng)調(diào)，在肥胖診斷中，BMI不是單一指標(biāo)，還需結(jié)合腰圍、體脂率、器官功能測(cè)試（如轉(zhuǎn)氨酶水平、胰島素敏感性）等多個(gè)因素進(jìn)行綜合診斷。

其次，肥胖可導(dǎo)致疾病的研究證據(jù)充分說明，肥胖不只是風(fēng)險(xiǎn)因素。研究表明，過量脂肪不僅是其他慢性病的風(fēng)險(xiǎn)因素，還可以直接損害器官，加速疾病進(jìn)程，比如從脂肪肝到肝纖維化，從胰島素抵抗進(jìn)展為II型糖尿病，從心臟負(fù)荷增加進(jìn)展為心衰、心律失常，從呼吸受限進(jìn)展為睡眠呼吸暫停綜合征。

最后，新體系引入“臨床肥胖前期”的概念，讓肥胖的高度異質(zhì)性有了更清晰的闡釋。新定義承認(rèn)并非所有肥胖者都患有疾病，只有當(dāng)過量脂肪導(dǎo)致器官功能受損時(shí)，才定義為“臨床肥胖癥”，從而避免了過度醫(yī)療化。同時(shí)，報(bào)告也指出，正因肥胖的高度異質(zhì)性，未來的研究需要進(jìn)一步特征化，并開發(fā)肥胖的分期和評(píng)分系統(tǒng)，以輔助預(yù)后評(píng)估指導(dǎo)治療。

對(duì)抗肥胖偏見和污名化

“管住嘴、邁開腿”——這種傳統(tǒng)公共健康宣傳過度強(qiáng)調(diào)肥胖是個(gè)人責(zé)任，而忽視了肥胖背后的生物學(xué)機(jī)制，如激素調(diào)節(jié)異常、遺傳易感性等。此項(xiàng)柳葉刀報(bào)告中指出，體重偏見（Weight-based Bias）和污名化（Stigma）不僅是社會(huì)不公的體現(xiàn)，更是阻礙肥胖有效防治的關(guān)鍵因素。

如今，許多健康類節(jié)目和社交平臺(tái)內(nèi)容強(qiáng)調(diào)意志力在減重中的作用，肥胖被頻繁描繪為“缺乏自控力”“個(gè)人失敗”。有數(shù)據(jù)顯示，19%至42%的高BMI成人（尤其是女性）報(bào)告經(jīng)歷過體重歧視，而40%至50%的減重人群存在內(nèi)化的體重污名，即他們將“懶惰、貪吃”的社會(huì)負(fù)面評(píng)價(jià)內(nèi)化為自我認(rèn)知，對(duì)心理健康造成損害。這種污名化還加劇了社交孤立，降低了肥胖者的運(yùn)動(dòng)意愿，促進(jìn)了久坐和情緒性進(jìn)食的惡性循環(huán)。

在醫(yī)療場(chǎng)景中，體重偏見的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。例如，醫(yī)護(hù)人員的偏見可能導(dǎo)致肥胖者被貼上“不配合治療”的標(biāo)簽，還可能進(jìn)一步引發(fā)診斷不足、治療延誤和溝通障礙等一系列問題。例如，由于缺乏合適的檢查工具或設(shè)備的不匹配，肥胖者更少接受如宮頸涂片、乳腺檢查等常規(guī)篩查；部分醫(yī)生認(rèn)為“減肥是患者自己的責(zé)任”，從而忽視了手術(shù)等有效治療手段。這些偏見使得肥胖者在面對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)時(shí)感到無助和回避，進(jìn)一步延誤了干預(yù)時(shí)機(jī)。

再看新體系，它不僅能更精準(zhǔn)地區(qū)分個(gè)體的健康狀態(tài)，還能從根本上幫助減少污名化。

首先，新體系指出肥胖是疾病，而非“懶惰”所致。新體系強(qiáng)調(diào)，肥胖的發(fā)生受基因、神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝調(diào)節(jié)等因素影響，并非僅僅是生活方式的結(jié)果。因此，肥胖者與糖尿病或癌癥患者一樣，應(yīng)該被視為需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的群體，而非被責(zé)備為“個(gè)人失敗”。

其次，新體系改善醫(yī)療方案，提高診療公平性。過去，許多醫(yī)療保險(xiǎn)和健康政策只覆蓋“有并發(fā)癥的肥胖者”。新體系強(qiáng)調(diào)臨床肥胖前期的風(fēng)險(xiǎn)可控性及臨床肥胖癥的醫(yī)學(xué)屬性，提升了臨床干預(yù)的緊迫感。保證尚未出現(xiàn)并發(fā)癥、但器官功能已經(jīng)受到影響的肥胖者，也能夠及時(shí)獲得醫(yī)療干預(yù)。

此外，新體系減少“以瘦為美”的社會(huì)誤導(dǎo)。新的肥胖診斷分層體系讓公眾認(rèn)識(shí)到，健康比體重更重要。許多體重稍高但健康的個(gè)體將不再被貼上“病態(tài)”標(biāo)簽，糾正“肥胖=不健康”的片面認(rèn)知。

因此，最新的肥胖界定和診療體系可以糾正公眾、肥胖者、醫(yī)療專業(yè)人士和政策制定者中普遍存在的誤解和偏見，有效避免誤導(dǎo)決策。

新體系，新挑戰(zhàn)

要讓新的分類系統(tǒng)被廣泛采用，它必須具備快速、廉價(jià)且可靠的特點(diǎn)。但目前看，是存在一定困難的。新體系要將BMI與其他方法結(jié)合。例如體脂率，通常認(rèn)為男性體脂超過25%、女性體脂超過30%–38%時(shí)為過量。然而，直接測(cè)量體脂較為復(fù)雜，且費(fèi)用較高。研究人員建議采用其他健康指標(biāo)來代替，如腰圍、腰臀比或腰高比，但顯然都比測(cè)量BMI要繁瑣。

具體到我國(guó)，這一框架的落地也面臨許多挑戰(zhàn)。

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部副主任、全球健康研究院院長(zhǎng)王友發(fā)教授對(duì)筆者表示：“柳葉刀委員會(huì)對(duì)肥胖的界定和分類，有助于實(shí)現(xiàn)肥胖的分級(jí)管理和精準(zhǔn)干預(yù)。然而，預(yù)計(jì)在我國(guó)肥胖人群中的實(shí)踐會(huì)面臨很大困難。我們亟需制定更加具體的肥胖政策與公共健康項(xiàng)目，建立全社會(huì)支持系統(tǒng)，以應(yīng)對(duì)更新后的肥胖界定標(biāo)準(zhǔn)帶來的挑戰(zhàn)?！?/p>

首先，在我國(guó)推廣身體脂肪成分分析方法，并不是易事。王友發(fā)指出，體脂診斷高精度設(shè)備的成本較高，我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏技術(shù)支持和專業(yè)培訓(xùn)。此外，這方面政策相對(duì)滯后，尚未將這些方法納入國(guó)家級(jí)健康篩查和醫(yī)保報(bào)銷體系。

就醫(yī)學(xué)診斷方法來說，目前尚缺乏精準(zhǔn)、易用的生物標(biāo)志物來鑒別臨床肥胖癥和臨床肥胖前期?！艾F(xiàn)階段，我們推薦居民自測(cè)腰圍，其幫助反應(yīng)腹部脂肪積累。我們可以實(shí)行分級(jí)診療的方案，即基層醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院分別采用腰圍、肝臟超聲、人體成分分析儀作為腹部脂肪評(píng)估手段?！北本┐髮W(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科羅櫻櫻主任醫(yī)師表示。

“腰圍的增大往往反映了內(nèi)臟脂肪的積累，特別是腹部肥胖，也稱為中心性肥胖。在體脂比例和腰圍相當(dāng)?shù)那闆r下，中國(guó)人的內(nèi)臟脂肪積累相較于白人更為顯著。我國(guó)成年男性腰圍≥90 厘米，成年女性≥85 厘米就可判定為中心性肥胖?！蔽靼步煌ù髮W(xué)全球健康研究院孫曉敏副教授表示。

目前，我國(guó)成人中已有半數(shù)處于超重和肥胖，其中34.3%為超重，16.4%為肥胖。預(yù)測(cè)至2030年，中國(guó)超重與肥胖的成人、學(xué)齡兒童及青少年、學(xué)齡前兒童的比率或?qū)⒎謩e達(dá)到65.3%、31.8%及15.6%，涉及人數(shù)可能攀升至78995萬、5892萬和1819萬，到2030年歸因于超重肥胖的醫(yī)療費(fèi)用可能將為4180億元人民幣，約占全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總額的22%。

2024年，國(guó)家衛(wèi)健委體重管理指導(dǎo)原則提出成人體重管理規(guī)范流程（下圖），與柳葉刀委員會(huì)提出的最新臨床肥胖診斷框架基本一致。

圖源：國(guó)家衛(wèi)健委體重管理指導(dǎo)原則（2024年版）

在肥胖研究方面，我國(guó)目前出臺(tái)的肥胖防控指導(dǎo)意見很多主要基于國(guó)際數(shù)據(jù)，缺乏本土研究支持，因此，亟需更廣泛的長(zhǎng)期研究來優(yōu)化成人和未成年人肥胖的管理。

“在我國(guó)，處于‘臨床肥胖前期’的人數(shù)非常多，如何避免其發(fā)展為‘臨床肥胖癥’，應(yīng)該具體采取哪些干預(yù)措施，目前我們的本土化科學(xué)證據(jù)還沒那么充分”，西安交通大學(xué)全球健康研究院劉鑫教授對(duì)筆者表示。

“之前的研究證據(jù)大多在設(shè)計(jì)之初并沒有嚴(yán)格區(qū)分肥胖分期。接下來我們需要良好設(shè)計(jì)的前瞻性隊(duì)列研究，以及更有針對(duì)性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以尋找更多本土化防控肥胖的方案?！?/p>

針對(duì)未來的肥胖臨床研究需要做出哪些調(diào)整，廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科楊菊紅主任醫(yī)師提出，我們可以按照新體系的概念進(jìn)行分期分析，明確不同人群的獲益風(fēng)險(xiǎn)比；增加對(duì)肥胖進(jìn)展/逆轉(zhuǎn)過程的長(zhǎng)期追蹤；利用代謝組學(xué)、基因組學(xué)等工具，探索不同分期的分子機(jī)制差異；通過真實(shí)世界研究，觀察分期管理在臨床實(shí)踐中的效果，彌補(bǔ)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的局限性。

此外，柳葉刀報(bào)告強(qiáng)調(diào)，目前肥胖的病理生理機(jī)制仍不完全清晰，脂肪組織如何具體導(dǎo)致系統(tǒng)性疾?。ㄈ缧难芗膊　⑸窠?jīng)退行性疾?。┤孕柽M(jìn)一步研究。而且，當(dāng)前肥胖治療以生活方式干預(yù)、藥物治療、手術(shù)為主，但藥物治療的長(zhǎng)期安全性、手術(shù)對(duì)代謝的長(zhǎng)期影響有待進(jìn)一步明確。

致謝

感謝《柳葉刀·糖尿病與內(nèi)分泌》委員會(huì)成員之一、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院潘安教授對(duì)本文的指導(dǎo)。

參考資料

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[4] Wang Y, Zhao L, Gao L, Pan A, Xue H. Obesity in China 3. Health policy and public health implications of obesity in China. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021; 9:446-461.中文版：《肥胖問題對(duì)中國(guó)公共衛(wèi)生的影響和政策應(yīng)對(duì)的啟示》

[5] 2024 版《肥胖癥診療指南》。國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳。

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