“癡呆”竟然可逆？快來看看是不是因為這種病

作者：首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院神經外科 楊云娜

隨著我國人口老齡化程度的加深和平均壽命的延長，認知障礙的發(fā)生率不斷增高，同時也越來越被公眾廣泛關注。認知功能通常包含五大認知域，分別為記憶力、注意力、語言能力、執(zhí)行能力和視空間能力，其中一個或多個認知域受損可能出現認知障礙，而認知障礙按照嚴重程度可以分為輕度認知障礙和癡呆，輕度認知障礙對于生活和社會活動能力的影響較小，常常被忽視，而被老百姓俗稱為“癡呆”的是認知障礙的嚴重階段。癡呆常見的表現有思維遲緩、記憶力下降、時間空間辨別能力下降、注意力不集中和解決問題的能力下降等一系列癥狀，嚴重影響患者的日常生活和社會功能，給患者和家庭帶來巨大壓力，同時也給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來沉重的負擔。

在臨床上認知障礙是由多種原因引起，包括阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森病癡呆、路易體癡呆等，這些疾病導致的認知障礙往往會逐漸加重，難以得到改善。然而，有一種相對少見但卻可以通過手術治療改善認知水平的疾病，那就是正常壓力腦積水（Normal Pressure Hydrocephalus，NPH）。由于此類認知障礙在治療后有恢復的可能，因此又被稱為“可逆性癡呆”。

什么是正常壓力腦積水？

平時人們開玩笑時經常說“腦子進水了”，醫(yī)學上確實存在這種腦子里腦脊液增多的疾病，這種疾病稱為腦積水。腦積水是由于腦室內過量腦脊液積聚導致的一種疾病，按照顱內壓力大小可以分為高壓力性腦積水和正常壓力腦積水，其中正常壓力腦積水顧名思義是腰穿測定腦脊液壓力正常，它已經逐漸成為影響老年人身心健康的重要元兇。正常壓力腦積水的主要臨床“三聯(lián)征”為認知障礙、步態(tài)障礙和膀胱功能障礙，患者的病情在不治療的前提下有進行性加重的可能性，影像檢查通?？梢娔X室擴大，早期診斷后通過分流術可以逆轉病情、改善臨床癥狀。而部分正常壓力腦積水患者因為步態(tài)異常常被誤診為帕金森病。

為什么會得正常壓力腦積水？

正常壓力腦積水在臨床上分為兩大類，一是繼發(fā)性正常壓力腦積水，可發(fā)生在任何年齡，常繼發(fā)于一些明確的顱腦疾病，例如顱腦創(chuàng)傷、蛛網膜下腔出血、腦出血、顱內感染等；二是特發(fā)性正常壓力腦積水，常好發(fā)于老年人，起病較隱襲，難以明確病因及危險因素。雖然正常壓力腦積水的病理機制并未完全清楚，但可能是與腦脊液吸收障礙有關，從而繼發(fā)腦室擴大，腦室旁組織受壓水腫、腦血流量減少及代謝障礙，引起臨床不適癥狀。

得了這種病會有什么表現呢？

正常壓力腦積水最常見的表現就是認知障礙、步態(tài)障礙和膀胱功能障礙三聯(lián)征，三者同時出現的比例大約是60%。

認知障礙：發(fā)生率約在80%以上，表現為思維遲緩、情感淡漠，記憶力、注意力、計算力、執(zhí)行能力等功能障礙，與阿爾茲海默病、血管性癡呆等其他類型認知障礙癥狀相似，早期一般癥狀較輕，以注意力、記憶力、詞語的流暢性及執(zhí)行力下降為主，后期嚴重時出現全面認知損害，影響患者的日常生活和工作，此類認知障礙治療后有恢復的可能，因而被稱為“可逆性癡呆”。

步態(tài)和平衡障礙：發(fā)生率在90%以上，步態(tài)異常主要表現為行走緩慢、搖擺不穩(wěn)、步距小、雙腳間距增寬、抬腳高度變小，起步和轉彎障礙，但行走時擺臂功能正常。在疾病的早期，步態(tài)障礙癥狀輕微，難以察覺，常以頭暈為主。隨著疾病進展，典型的步態(tài)障礙會逐漸表現出來。在疾病晚期，患者則需要輔助才能行走，甚至完全不能行走。平衡障礙常早期發(fā)生，導致患者容易跌倒。

膀胱功能障礙：發(fā)生率在60%以上，主要表現為尿頻、尿急，嚴重時出現尿失禁，甚至大便失禁，少部分出現尿潴留。

除了上述三聯(lián)征外，有些患者還可能出現頭痛、頭暈、帕金森樣震顫、睡眠增多等，但這些癥狀并不特異，需要仔細鑒別。

怎么判斷是否得了正常壓力腦積水？

正常壓力腦積水的診斷需要專業(yè)的神經外科或神經內科醫(yī)師根據病史、癥狀、體格檢查和影像學檢查等資料進行綜合判斷。當老人出現認知障礙并逐漸加重時，可以通過神經心理學量表評估認知功能狀態(tài)，然后結合病史及查體判定是否同時存在步態(tài)異常及尿失禁。頭顱CT或核磁共振檢查發(fā)現腦室擴大是支持此疾病診斷的有力證據，此外還有助于排除其他顱腦器質性疾病。需要注意的是，臨床“三聯(lián)征”也可見于其他老年性疾病，影像上的腦室擴張也難與腦萎縮鑒別，因此臨床上容易漏診或誤診，對于難以判定的正常壓力腦積水，腰椎穿刺放液是一種重要的診斷技術，既可以測定顱內壓力，同時放液后通過觀察患者癥狀是否改善來進行診斷。

如何就醫(yī)？有哪些治療方式？

原則上出現認知障礙的患者首先應考慮前往神經?？崎T診就診。大部分病因導致的認知障礙很難通過目前的醫(yī)療手段得到治愈或好轉，只能延緩病情進展。但若確認是正常壓力腦積水導致的認知障礙，由于早期手術可以改善患者病情及預后，因此一經診斷，若無明顯手術禁忌癥，應盡早行外科手術治療。

最常用的外科治療方法是腦室腹腔分流術及腰大池腹腔分流術。1、腦室腹腔分流術適用于絕大多數患者，手術將分流管近端置于腦室內，遠端經皮下放入腹腔內，多余的腦脊液通過導管，途徑單向閥流向腹腔，從而治療腦積水，此手術技術成熟、操作簡單、創(chuàng)傷較小。2、腰大池腹腔分流術則是將分流管近端通過腰椎穿刺置入腰骶部的腰大池，遠端仍然放入腹腔，這種手術方式不需穿刺腦室，避免了腦組織的直接損傷，手術創(chuàng)傷更小。目前臨床上使用的分流管多帶有可調壓分流閥，醫(yī)師可以通過體外調節(jié)裝置根據患者癥狀調節(jié)單向閥的流量從而幫助患者進一步改善癥狀。

外科治療的效果因患者個體差異而不同，但大多數患者在術后能顯著改善步態(tài)、認知能力和尿失禁等癥狀。部分患者可能需要幾個月的時間才能見到明顯的改善。手術的成功率很高，因而希望患者能夠早發(fā)現、早診斷、早治療，從而獲得最大的臨床收益，改善生活質量。