高齡女性的抉擇：究竟要不要做胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)？

作者：黃 瑩 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）

蔡小靜 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）

秦汝娟 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）

秦艷菊 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）

審核：張慧琴 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)海醫(yī)院） 主任醫(yī)師 教授

隨著社會(huì)的發(fā)展和生育政策的開放，高齡女性妊娠比例進(jìn)一步提高。然而，2012年，加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)在延遲生育報(bào)告[1]中指出：自然狀態(tài)下女性的妊娠率隨年齡的增加而降低，當(dāng)達(dá)到46歲左右時(shí)，自然妊娠率基本趨于0；35～45歲的妊娠女性自然流產(chǎn)率可達(dá)40%，45歲以上為60%～65%；在活產(chǎn)率方面，38～40歲女性活產(chǎn)率為19.2%，40～42歲迅速降為12.7%，43～45歲為5.1%，而45歲以上僅為1.5%[2]。

因此，高齡女性在積極備孕的同時(shí)，也面臨著懷孕難的困境。

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成功懷孕的主要三要素：卵子好、“土壤”肥沃、精子好。

大多數(shù)女性在35歲以后，卵巢功能開始“走下坡路”，卵巢儲(chǔ)備功能的下降導(dǎo)致卵子數(shù)量減少、質(zhì)量下降。其中，卵子數(shù)量減少可直接影響受孕率，而卵子質(zhì)量下降易使卵子老化、凋亡，染色體異常產(chǎn)生增多，導(dǎo)致高齡女性的不孕、流產(chǎn)率增加。

此外，高齡女性生殖環(huán)境變差，胚胎著床的“土地”不夠肥沃或受疾病影響，比如多次清宮導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄、子宮容受性變差，以及子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、輸卵管炎癥等疾病的高發(fā)，都會(huì)造成她們不孕率增加。

當(dāng)然，除了高齡女性的卵子質(zhì)、量和胚胎著床環(huán)境外，精子質(zhì)、量對(duì)懷孕的影響也不容忽視。男性年齡增長(zhǎng)、生活習(xí)慣不良、工作壓力大及基礎(chǔ)疾病也會(huì)導(dǎo)致精子質(zhì)、量的下降。

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年齡≥35歲女性的自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)開始顯著增加，妊娠率和活產(chǎn)率顯著下降，其主要原因是染色體非整倍體（即染色體組比正常染色體數(shù)增加或缺少一條或多條染色體）發(fā)生率增加。凡是致死性染色體異常都會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)，比如多倍體（如三倍體、四倍體）增加，以及大多數(shù)的非整倍體增加（單體、三體、多體）等。

同時(shí)，女性高齡可導(dǎo)致胎兒先天畸形發(fā)生率增高，包括染色體病和多基因遺傳病。

因此，高齡女性往往更需要輔助生殖技術(shù)的幫助。

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議：年齡＞35歲的女性可以嘗試自然懷孕，6個(gè)月失敗時(shí)應(yīng)盡快接受評(píng)估和輔助生殖治療，年齡＞40歲的女性應(yīng)立即接受評(píng)估和輔助生殖治療。

高齡女性到輔助生殖中心時(shí)，往往問(wèn)得比較多的問(wèn)題就是自己是否需要接受胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)？

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什么是胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)？

胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)是指在常規(guī)試管嬰兒治療過(guò)程中，對(duì)植入到母體子宮之前的胚胎進(jìn)行基因檢測(cè)或染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常檢測(cè)，選擇性植入正常胚胎，防止單基因病和染色體異?；純撼錾募夹g(shù)。 這一技術(shù)主要適用于染色體異常、單基因遺傳病、不明原因反復(fù)自然流產(chǎn)及反復(fù)種植失敗、高齡等患者。

是否選擇做胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)，以及能否成功妊娠，往往是醫(yī)生根據(jù)患者病情、患者意愿、卵巢儲(chǔ)備功能、胚胎質(zhì)量作出的個(gè)體化選擇。

病例分享：

40歲女性任某，來(lái)自浙江，因?yàn)橄胍ヌ貋?lái)院咨詢。經(jīng)過(guò)詢問(wèn)了解到，她在準(zhǔn)備二胎期間，有2次胎停育史（1次清宮、1次未清宮），對(duì)于再次自然懷孕，她擔(dān)心會(huì)再次胎停育，想做胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)。醫(yī)生在了解情況后，讓患者進(jìn)行了卵巢功能評(píng)估，其雙側(cè)卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)大于10枚，卵巢儲(chǔ)備功能屬于正常。之后，遺傳咨詢醫(yī)生考慮她高齡且有不良妊娠史，建議做植入前非整倍體檢測(cè)（PGT-A）。

在促排方案上，選擇了常用的拮抗劑方案，通過(guò)10天的連續(xù)用藥，最后獲得了15枚卵子，正常受精8枚胚胎，養(yǎng)成兩枚囊胚送活檢，最后只有1枚整倍體胚胎（4BA）可以移植。

考慮胚胎的寶貴，凍胚周期時(shí)選擇了成功率高的降調(diào)激素替代方案，胚胎移植后10天，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，人絨毛膜促性腺素（HCG）為188 mIU/ml。在經(jīng)歷1個(gè)多月的保胎后，已經(jīng)能見到胎心、胎芽，并在產(chǎn)科建檔。

卵巢儲(chǔ)備功能正常如任某，在進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)時(shí)，只有1個(gè)囊胚可以移植。那么，如果是卵巢儲(chǔ)備功能減退的高齡女性，是不是依舊可以選擇胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)呢？

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臨床上，高齡女性特別是卵巢儲(chǔ)備功能低下的女性，往往面對(duì)可用胚胎少，養(yǎng)囊失敗，或者篩查后沒(méi)有可用胚胎移植的尷尬，同時(shí)還需要承擔(dān)胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

《中國(guó)高齡不孕女性輔助生殖臨床實(shí)踐指南》建議，＞38歲或有反復(fù)種植失敗、反復(fù)自然流產(chǎn)史的高齡女性可考慮接受植入前遺傳學(xué)篩查。

因此，高齡女性需理性看待胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)，在遺傳咨詢時(shí)要認(rèn)真了解它的利與弊。

參考文獻(xiàn)：

[1]Johnson JA, Tough S, SOGC Genetics Committee. Delayed child bearing[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2012, 34(1): 80-93.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)高齡不孕女性輔助生殖臨床實(shí)踐指南[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2019，19（3）：253-266.