《肥胖癥診療指南（2024年版）》重磅發(fā)布！細(xì)化肥胖分級(jí)，創(chuàng)新提出“多學(xué)科診療路徑圖”

引言：肥胖分為哪4級(jí)，針對(duì)不同分級(jí)如何進(jìn)行規(guī)范診療？《肥胖癥診療指南（2024年版）》5大亮點(diǎn)，一文匯總！

近年來(lái)，我國(guó)超重和肥胖人群的患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。成年人的肥胖癥患病率達(dá)16.4%。肥胖癥已成為我國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。在6-17歲的青少年兒童中，超重率和肥胖癥患病率分別為11.1%和7.9%。6歲以下兒童的超重率和肥胖癥患病率，分別為6.8%和3.6%。2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示：超重和肥胖癥導(dǎo)致的死亡在全因死亡中占比由1990年的2.8%，上升至2019年的7.2%。

2024年10月17日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳正式印發(fā)《肥胖癥診療指南（2024年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》），旨在進(jìn)一步提高肥胖癥診療規(guī)范化水平，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，維護(hù)患者健康權(quán)益。該《指南》是由國(guó)家衛(wèi)健委正式發(fā)布的首部肥胖癥診療的權(quán)威指南，梳理并規(guī)范了肥胖癥多學(xué)科診療方案和路徑，開(kāi)啟了我國(guó)肥胖癥診療的新時(shí)代。

指南編寫(xiě)委員會(huì)主任委員、執(zhí)行主任委員

亮點(diǎn)一：細(xì)化肥胖分級(jí)——

“輕、中、重和極重”，提出分級(jí)管理建議

《指南》指出，肥胖癥是高血壓、2型糖尿病和血脂異常等疾病和心、腦和腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)因素的重要“土壤”，同時(shí)也是導(dǎo)致非酒精性脂肪性肝病，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、生殖系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、腫瘤和精神心理疾病的重要病因。

為更好指導(dǎo)臨床實(shí)踐，《指南》提出對(duì)于BMI≥28 kg/m^2的肥胖癥患者進(jìn)一步分級(jí)。根據(jù)肥胖癥國(guó)際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及亞洲人群特征，以及指南專(zhuān)家組的討論共識(shí)，將肥胖分級(jí)為：

01肥胖分級(jí)

?輕度肥胖癥：BMI達(dá)到28.0 kg/m^2且低于32.5 kg/m^2；

?中度肥胖癥：BMI達(dá)到32.5 kg/m^2且低于37.5 kg/m^2；

?重度肥胖癥：BMI達(dá)到37.5kg/m^2且低于50 kg/m^2；

?極重度肥胖癥：BMI達(dá)到或超過(guò)50 kg/m^2。

亮點(diǎn)二：精細(xì)診斷，個(gè)體化治療——

提出全新“超重和肥胖癥診療路徑圖”！

《指南》指出，肥胖癥的治療手段多樣化，通常包括行為精神心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術(shù)治療及中醫(yī)藥治療等方法，而不同治療方法各有其特點(diǎn)及適應(yīng)證。因此，在治療決策上，需要根據(jù)肥胖癥的精細(xì)診斷，包括病因、分級(jí)、分型、分期以及所合并的相關(guān)疾病，并采用醫(yī)患共同決策模式，制定個(gè)性化治療方案，以進(jìn)一步提升治療效果及患者對(duì)長(zhǎng)期治療的依從性。

因此，《指南》強(qiáng)調(diào)規(guī)范肥胖癥的診療路徑，基于肥胖癥的分級(jí)與合并相關(guān)疾病的情況，推薦不同的診療路徑，以期更好地規(guī)范指導(dǎo)臨床實(shí)踐，獲得最佳肥胖癥治療效果（圖1）。

圖1 超重和肥胖癥診療路徑

亮點(diǎn)三：循證為綱，重申肥胖用藥規(guī)范

《指南》指出，近些年來(lái)， 減重藥物的研發(fā)進(jìn)展迅速，尤其是以胰高血糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑（GLP-1 RA）為基礎(chǔ)的新型減重藥物不斷問(wèn)世，減重效果也不斷提升。

目前在我國(guó)共有五種藥物獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于成年原發(fā)性肥胖癥患者減重治療，包括奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽。我國(guó)目前尚未批準(zhǔn)用于治療遺傳性肥胖癥的藥物。需要注意的是，應(yīng)用藥物治療肥胖癥應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證，規(guī)范使用，需要在充分評(píng)估患者病情及有無(wú)禁忌證后方可起始應(yīng)用，同時(shí)在使用藥物減重的過(guò)程中也需要定期在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)律隨訪(fǎng)， 監(jiān)測(cè)藥物的有效性及安全性，根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整治療方案。

02減重藥物適應(yīng)證

當(dāng)超重且伴有至少一種體重相關(guān)合并癥，如高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心血管疾病等通過(guò)生活方式干預(yù)無(wú)法達(dá)到減重目標(biāo)時(shí)，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用減重藥物治療。肥胖癥通過(guò)生活方式干預(yù)無(wú)法達(dá)到減重目標(biāo)時(shí)，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用減重藥物治療。

亮點(diǎn)四：綜合干預(yù)，提出“肥胖多學(xué)科協(xié)作診療模式”

《指南》指出，肥胖癥的病因復(fù)雜，且常合并多種相關(guān)疾病，干預(yù)治療手段多樣（包括：行為心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、臨床營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術(shù)治療及中醫(yī)藥治療等），因此，對(duì)于肥胖癥的診斷和治療應(yīng)當(dāng)積極倡導(dǎo)“以患者為中心的多學(xué)科協(xié)作診療模式”，以有效整合醫(yī)療資源、提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。

對(duì)于肥胖癥患者的多學(xué)科協(xié)作診療，應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)患互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策（SDM），以提高治療依從性：（1）主診醫(yī)師了解患者的減重預(yù)期；（2）主診醫(yī)師根據(jù)患者情況，提出減重目標(biāo)及減重方案（通常為以一種干預(yù)或治療方式為主的綜合治療方案）；（3）在患者充分知情前提下，醫(yī)患共同討論個(gè)體化減重目標(biāo)，共同制定可執(zhí)行的減重方案；（4）主診醫(yī)師對(duì)肥胖癥相關(guān)疾病進(jìn)行評(píng)估，決定是否需要由專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行肥胖癥相關(guān)疾病的專(zhuān)科治療。

同時(shí)，應(yīng)注重干預(yù)和治療方案的有效實(shí)施和效果評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整治療方案，以提升患者近遠(yuǎn)期臨床療效、改善臨床結(jié)局：（1）應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)與評(píng)估肥胖癥患者的減重速率、減重程度以及相關(guān)疾病改善；（2）關(guān)注肥胖癥患者在治療期間的生活行為方式及治療依從性；（3）采用醫(yī)患共同決策，以客觀(guān)評(píng)估治療效果，分析存在問(wèn)題，調(diào)整干預(yù)和治療方案。

肥胖癥的多學(xué)科協(xié)作診療模式，需由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且相對(duì)固定的多學(xué)科醫(yī)師和專(zhuān)科護(hù)士共同組成，以制定最合理的規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)化的綜合干預(yù)和治療方案。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)建議包括但不限于：（1）專(zhuān)科護(hù)士或者全科醫(yī)師，負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行健康教育、信息建檔、分診轉(zhuǎn)診和篩查隨訪(fǎng)等；（2）臨床營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師，負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、干預(yù)評(píng)估和臨床營(yíng)養(yǎng)治療；（3）內(nèi)分泌代謝醫(yī)師，負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)分泌代謝評(píng)估和藥物治療；（4）心血管醫(yī)師，負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和藥物干預(yù)；（5）精神心理醫(yī)師，負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行精神心理評(píng)估和行為心理干預(yù)；（6）運(yùn)動(dòng)康復(fù)（醫(yī)）師，負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)和評(píng)估；（7）減重與代謝外科醫(yī)師，負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行外科手術(shù)治療和圍術(shù)期管理；（8）中醫(yī)醫(yī)師，負(fù)責(zé)對(duì)患者在辨證施治下進(jìn)行中醫(yī)藥及針灸等治療。此外，開(kāi)展肥胖癥多學(xué)科協(xié)作診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備肥胖癥相關(guān)疾病的診療能力，包括消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、耳鼻喉科、婦產(chǎn)科、骨科等。

肥胖癥的多學(xué)科協(xié)作診療模式，應(yīng)采取開(kāi)放、科學(xué)的態(tài)度，充分認(rèn)識(shí)各種干預(yù)和治療方法的優(yōu)勢(shì)和局限，并持續(xù)關(guān)注相關(guān)領(lǐng)域的最新臨床進(jìn)展，為肥胖癥患者制訂科學(xué)、合理及規(guī)范的個(gè)體化治療方案，提供基于循征醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效診療。同時(shí)，基于上述診療模式的建立，積極推動(dòng)對(duì)疾病和患者更有利的新方法、新技術(shù)、新策略的創(chuàng)新和研究。對(duì)于存在的爭(zhēng)議，積極運(yùn)用循征醫(yī)學(xué)的方法，通過(guò)符合醫(yī)學(xué)倫理的臨床科學(xué)研究來(lái)驗(yàn)證其有效性和安全性。

亮點(diǎn)五：關(guān)注肥胖“后備軍”！提出“兒童青少年肥胖癥”干預(yù)建議

《指南》指出，隨著全球兒童肥胖癥患病率的不斷增長(zhǎng)，肥胖癥相關(guān)代謝異常呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)。兒童期肥胖如未能有效控制，大多可延續(xù)至成年，顯著增加代謝綜合征、心腦血管事件的發(fā)生率，同時(shí)還會(huì)伴有一系列心理和社會(huì)問(wèn)題。

03兒童青少年肥胖癥管理建議

?治療原則：減少能量攝入、增加能量消耗，在不影響生長(zhǎng)發(fā)育的情況下實(shí)現(xiàn)減重增肌目的。

?治療方法：行為心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、臨床營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術(shù)治療以及中醫(yī)藥治療等。

行為心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、臨床營(yíng)養(yǎng)治療是首要治療手段。飲食總體原則是保證兒童青少年正常生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)需求，選擇相對(duì)低脂、低糖、低鹽、高蛋白、適量纖維素的食物；盡量減少零食、加餐及快餐食品；糾正錯(cuò)誤的飲食習(xí)慣，鼓勵(lì)不要過(guò)食，細(xì)嚼慢咽。身體活動(dòng)方面，應(yīng)進(jìn)行適合年齡和個(gè)人能力的、形式多樣的身體活動(dòng)，建議兒童和青少年每天應(yīng)保證足夠時(shí)間和強(qiáng)度的身體活動(dòng)，以消耗能量，即6歲以下兒童強(qiáng)調(diào)戶(hù)外活動(dòng)，每天至少保證180分鐘的各強(qiáng)度活動(dòng)，其中60分鐘為中等至高強(qiáng)度身體活動(dòng)；6歲以上兒童和青少年每天至少進(jìn)行60分鐘中等至較高強(qiáng)度且以有氧運(yùn)動(dòng)為主的身體活動(dòng)，每周至少3天進(jìn)行較高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)及增強(qiáng)肌肉和骨骼健康的鍛煉。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，限制久坐行為和視屏?xí)r間，養(yǎng)成健康良好睡眠習(xí)慣，必要時(shí)行睡眠干預(yù)。此外，需關(guān)注肥胖癥兒童青少年行為心理問(wèn)題，如因肥胖癥影響自尊、身體形象和社交，所引起的焦慮抑郁癥狀的發(fā)生，及可能增加成年期情緒障礙的風(fēng)險(xiǎn)。因此，需加強(qiáng)心理支持，早期識(shí)別并積極干預(yù)，同時(shí)注重健康減重和減重同時(shí)的心理健康教育，避免出現(xiàn)厭食癥。

減重藥物治療建議僅針對(duì)經(jīng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)減重?zé)o效或?yàn)楦纳品逝职Y相關(guān)疾病的兒童青少年，不建議在超重兒童或青少年中使用。目前我國(guó)暫未批準(zhǔn)用于兒童或青少年的減重藥物。二甲雙胍可改善肥胖癥兒童胰島素抵抗，沒(méi)有足夠證據(jù)表明可用于兒童減重治療。

患有肥胖癥的兒童或青少年減重與代謝手術(shù)選擇應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)指征，按照個(gè)體化原則決定手術(shù)的必要性、時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，并需充分考慮患者依從性以及家屬配合術(shù)后飲食管理的能力。

此外，也可在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)藥治療，如辨證為脾虛濕盛證，可予苓桂術(shù)甘湯或二陳湯加味；胃熱濕阻證，可予瀉黃散加減治療；肝郁脾虛證，可予逍遙散治療；脾腎陽(yáng)虛證，可予真武湯合苓桂術(shù)甘湯治療等。亦可結(jié)合毫針針刺療法、耳穴貼壓療法、穴位埋針?lè)?、穴位埋線(xiàn)法、中醫(yī)導(dǎo)引、推拿、捏脊等外治療法，以期取得減重效果。

兒童青少年的肥胖癥防控，需要在政府指導(dǎo)下聯(lián)合學(xué)校、家庭、醫(yī)院、社區(qū)閉環(huán)管理，對(duì)于兒童遺傳性肥胖癥、肥胖癥相關(guān)疾病的治療，需要多學(xué)科協(xié)作診療模式，制定個(gè)體化減重方案。