糖尿病視網(wǎng)膜病變的防與治

作者：楊秀芬 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 副主任醫(yī)師

審核：黃映湘 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 主任醫(yī)師

“醫(yī)生，我這兩天血糖沒好好控制，血壓也高，突然出現(xiàn)眼前黑影飄動，一下子就什么也看不見了?！毖劭崎T診一名糖尿病患者面帶焦慮、非常著急地說著。這是眼科門診常見的一種主訴情況，有些糖尿病患者常常在眼睛突然看不見了方來眼科就診。

糖尿病是嚴(yán)重威脅人類健康的一類慢性疾病，常伴有多個組織器官的并發(fā)癥。截至2023年，全球約有5.37億的患者。中國糖尿病患者人數(shù)達(dá)1.41億，人群患病率高達(dá)11.2％，糖尿病患者人數(shù)居全球首位！糖尿病已成為我國重要的公共健康難題。糖尿病視網(wǎng)膜病變俗稱“糖網(wǎng)”，是糖尿病常見、影響最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約1/3的糖尿病患者患有不同程度的糖網(wǎng)病變。上述那個糖尿病患者眼睛突然看不見了，單純從其主訴及病史來推測，該患者已處于糖尿病視網(wǎng)膜病變的增殖期了，此時該患者很可能無法分辨出視力表上最大的字母E，甚或連舉在面前的手指都分不清了，只能看到眼前晃動的手影。這個階段的患者往往需要多次重復(fù)眼科治療，耗時耗力、花費不菲不說，視力預(yù)后也不一定如愿，甚至即使是醫(yī)患都付出了，疾病依然進(jìn)展。因此，晚期糖網(wǎng)病變嚴(yán)重影響視力，其導(dǎo)致的盲屬于“難治盲”。目前糖網(wǎng)已成為工作年齡人群致盲的首位原因。然而糖網(wǎng)導(dǎo)致的盲屬于“可避免盲”， 因此早期發(fā)現(xiàn)、合理治療是降低糖尿病患者視覺殘疾發(fā)生率的關(guān)鍵，預(yù)防大于治療！

下面我們聊聊糖尿病及其并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變的一些知識，讓更多的糖尿病患者關(guān)注和認(rèn)識糖尿病視網(wǎng)膜病變的防與治。

一、糖尿病視網(wǎng)膜病變有哪些危險因素？

1.糖尿病病程

糖尿病病程越長，糖網(wǎng)發(fā)病率越高。15年以上的糖尿病患者，80%以上會或多或少地出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變。

2.血糖控制水平

血糖控制差、體內(nèi)持續(xù)性高血糖或者血糖波動大，使糖網(wǎng)發(fā)病風(fēng)險大大提高。相反，如果血糖能控制在正常水平，有可能避免糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.高血壓

血壓高或者控制不穩(wěn)定，將大大增加眼內(nèi)出血的風(fēng)險，這是視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)的重要危險因素。

4.高血脂

高血脂也是影響血管病變的重要危險因素之一。

5.個體差異

有的患者即使血糖控制得很好，病情依然進(jìn)展很快；極個別患者雖然糖尿病病程很長，但是也沒有出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。

二、糖尿病視網(wǎng)膜病變有哪些表現(xiàn)？

糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期表現(xiàn)：糖尿病患者長時間血液內(nèi)的高血糖水平，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管出現(xiàn)損害，以及血管內(nèi)物質(zhì)的溢出，表現(xiàn)為眼底視網(wǎng)膜的微血管瘤、出血及滲出等，這個階段不影響患者的視力，對生活及工作影響不大，患者往往沒有任何癥狀。處于這個階段的患者往往不需要治療，嚴(yán)格控制血糖水平以及定期眼科門診復(fù)查即可。從無視網(wǎng)膜病變到有視網(wǎng)膜病變，是一個量變到質(zhì)變的過程，一旦出現(xiàn)眼底病變，糖尿病患者需要更好地控制血糖，以延長糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展周期，避免視力損傷進(jìn)展到影響生活的地步。

糖尿病視網(wǎng)膜病變晚期表現(xiàn)：冰凍三尺非一日之寒，隨著糖尿病病程延長，眼底病變加重，癥狀變得復(fù)雜多樣。糖尿病患者的視網(wǎng)膜血管出現(xiàn)大量閉塞，視網(wǎng)膜長時間缺血缺氧，進(jìn)而滋生出管壁不完整的“新生血管”，這種異常血管容易造成反復(fù)視網(wǎng)膜前出血、玻璃體出血，進(jìn)而視網(wǎng)膜形成增殖膜、出現(xiàn)牽拉視網(wǎng)膜脫離等，患者視力逐漸下降，甚或出現(xiàn)視力驟降。進(jìn)入到這個階段，就需要進(jìn)行眼部治療干預(yù)了，需要眼底激光或者手術(shù)治療。

圖1 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

三、糖尿病視網(wǎng)膜病如何治療？

1.治療原發(fā)病

病變早期需要積極控制血糖水平及糖尿病的并發(fā)癥，如高血壓、高脂血癥和腎病等。一旦確診糖尿病，就要有嚴(yán)格控制血糖的意識，牢記“管住嘴、邁開腿”?？梢陨偈扯嗖停ㄗh吃富含膳食纖維或讓血糖上升較慢的食物，低鹽、低糖、低脂肪。不能放任自己胡吃海喝，饑一頓飽一頓，要規(guī)律飲食。同時要適當(dāng)加強運動，選擇中低強度節(jié)律性運動，如慢跑、健身操、太極拳等。

圖2 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

圖3 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

2.激光治療

疾病中晚期，當(dāng)視網(wǎng)膜出現(xiàn)嚴(yán)重缺血表現(xiàn)或者有出血風(fēng)險時，需要給予眼底激光治療。眼底治療是糖尿病視網(wǎng)膜病變明確有效的治療方法，已經(jīng)使用了50多年了。及時的眼底激光治療可使50%～60%的糖尿病視網(wǎng)膜病變停止進(jìn)展，但依然有40%～50%的患者眼底病變?nèi)匀贿M(jìn)展，需要后續(xù)手術(shù)干預(yù)。

激光治療屬于破壞性治療，是利用激光效應(yīng)，使受激光照射的周邊部視網(wǎng)膜破壞，使其失去功能，從而減少視網(wǎng)膜的需氧量，改善視網(wǎng)膜營養(yǎng)和氧氣的供需不平衡，以確保中心視網(wǎng)膜關(guān)鍵部位結(jié)構(gòu)的功能完整，所謂的“丟車保帥”之舉，以期保留患者的有用視力。一般來說，全視網(wǎng)膜激光光凝會分3～4次做完，在定期復(fù)查的過程中可能隨時要進(jìn)行補充激光的治療。所以激光治療后依然要定期復(fù)查眼底。

3.手術(shù)治療

如果患者伴有影響視力的眼底黃斑水腫，需要進(jìn)行抗VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）眼內(nèi)注藥術(shù)，以改善黃斑水腫狀況，提高視力；如果視網(wǎng)膜病變發(fā)展到晚期，存在長時間不吸收的玻璃體出血、出現(xiàn)嚴(yán)重的增殖牽拉或者牽拉性視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重影響或威脅中心視力，需要手術(shù)治療。手術(shù)目的是清除玻璃體積血，剝除增殖膜，復(fù)位視網(wǎng)膜，術(shù)中需要同時完成全視網(wǎng)膜激光光凝。

四、糖尿病患者如何預(yù)防視網(wǎng)膜病變？

首先每年定期體檢，篩查是否有糖尿病。一旦確診糖尿病，就應(yīng)開始關(guān)注眼健康。即使是在沒有任何眼部癥狀的情況下，糖尿病患者應(yīng)每年定期到眼科檢查眼底；當(dāng)有任何眼部癥狀時應(yīng)及時到眼科就診。通過定期查眼底，可早期發(fā)現(xiàn)眼底病變，及早進(jìn)行干預(yù)及治療。糖尿病患者如果可以及時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變并且獲得規(guī)范的治療，多數(shù)患者可以擺脫失明的危險。所以，再次強調(diào)：糖尿病患者要控制血糖，定期檢查眼底，以期望能夠早期預(yù)防、早期治療，避免晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)。