從甲亢到甲減，孕期甲狀腺疾病的應(yīng)對策略

作者：楊兆軍 中日友好醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：伍學(xué)焱 北京協(xié)和醫(yī)院 主任醫(yī)師

妊娠期間，女性體內(nèi)激素水平發(fā)生顯著變化，其中尤以人絨毛膜促性腺激素（HCG）和雌激素的變化最為顯著。這些激素的波動不僅直接作用于妊娠的維持與發(fā)展，還可能間接影響甲狀腺功能，從而引發(fā)或加劇甲狀腺疾病。同時，甲狀腺疾病的存在也會反過來影響妊娠的順利進行，增加母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險。

因此，了解并有效管理妊娠期甲狀腺疾病至關(guān)重要。

一、妊娠期甲狀腺疾病的影響及管理

妊娠期間，母體激素水平的變化會對甲狀腺功能產(chǎn)生顯著影響。在妊娠早期，人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平的上升會促進甲狀腺激素的分泌，可能導(dǎo)致原本患有甲狀腺功能亢進（甲亢）的女性病情加重。然而，在妊娠中期之后，隨著免疫系統(tǒng)調(diào)整以適應(yīng)胎兒的存在，自身免疫性甲狀腺疾病如甲亢的癥狀往往會有所緩解。

與此相反，對于甲狀腺功能減退（甲減）患者而言，懷孕期間HCG或雌激素水平的變化可導(dǎo)致甲狀腺儲備增加，進而可能需要增加左旋甲狀腺素（如優(yōu)甲樂）的劑量以維持甲狀腺功能穩(wěn)定。

對于甲亢患者，特別是在妊娠期，抗甲狀腺藥物治療是最常用的方法。首選藥物為丙硫氧嘧啶，因其較少通過胎盤屏障，對胎兒的影響較小，是目前大多數(shù)國家推薦用于妊娠早期（妊娠12周內(nèi)）的首選抗甲狀腺藥物。甲巰咪唑雖然有效，但由于其可通過胎盤并在少數(shù)情況下與新生兒頭皮缺陷等不良反應(yīng)相關(guān)，因此通常作為二線選擇。若藥物治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，則需考慮手術(shù)治療。手術(shù)時機通常選在妊娠中期，以減少對母嬰的影響。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

甲減患者在妊娠期間必須堅持服用左旋甲狀腺素，以確保足夠的甲狀腺激素水平支持胎兒神經(jīng)系統(tǒng)和大腦的正常發(fā)育。適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整對于預(yù)防不良妊娠結(jié)局至關(guān)重要。

二、亞臨床甲減的處理及產(chǎn)后甲狀腺疾病管理

亞臨床甲減是指甲狀腺功能輕微下降，表現(xiàn)為促甲狀腺激素（TSH）水平升高，而游離甲狀腺素（FT4）水平正常的狀態(tài)。對于妊娠期TSH>10mIU/L的亞臨床甲減患者，需按臨床甲減給予左甲狀腺素鈉替代治療，但對于TSH<10mIU/L的亞臨床甲減患者是否需要治療，存在一定的爭議。盡管一些研究表明這類亞臨床甲減可能與后代智力發(fā)展有關(guān)，但尚無確鑿證據(jù)表明對所有亞臨床甲減患者進行治療都能帶來明確益處。因此，治療策略因個體差異而異。美國的指導(dǎo)原則推薦對甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性的亞臨床甲減孕婦給予左旋甲狀腺素治療，而對于TPOAb陰性者則視具體情況而定。

產(chǎn)后階段，對于妊娠期間曾接受甲狀腺激素替代治療的亞臨床甲減患者，分娩后應(yīng)立即停藥，并于4至6周后復(fù)查甲狀腺功能。如果此時甲狀腺功能恢復(fù)正常，則可以繼續(xù)停藥；反之，則需重新評估治療方案。對于妊娠前已有甲減且需長期服用甲狀腺激素的女性，分娩后應(yīng)將藥物劑量恢復(fù)至孕前水平，并在產(chǎn)后4至6周再次檢查甲狀腺功能，以確定是否需要進一步調(diào)整劑量。

三、甲亢患者的哺乳期管理

對于甲亢女性，在哺乳期間繼續(xù)藥物治療時，安全性是關(guān)注的重點。丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑都可極少量分泌到乳汁中，前者分泌量更少，現(xiàn)有的證據(jù)顯示兩者在小到中等日劑量范圍內(nèi)對嬰兒甲狀腺功能均沒有顯著影響，因此最新的國內(nèi)外指南沒有明確推薦哺乳期優(yōu)選哪種抗甲狀腺藥物，但都應(yīng)遵循最小劑量原則，并建議在哺乳后立即服藥，并且至少間隔3至4小時后再進行下一次哺乳，以減少嬰兒接觸藥物的機會。

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