射血分數(shù)降低的患者該怎樣麻醉？

在臨床工作中，有時我們會遇到部分患者的心臟彩超顯示射血分數(shù)（EF）下降，但患者的日常生活并未受到影響，甚至仍能從事一定量的體力勞動。對于這樣的患者，究竟是否適合實施麻醉？麻醉過程中又需要采取哪些措施？

近日，筆者就遇到了這樣一例麻醉?；颊?，女，71歲，因復發(fā)性腹壁切口疝于本院就診，需行疝修補術(shù)。詢問病史得知，患者3個月前因慢性心衰而服用馬來酸依那普利、酒石酸美托洛爾、螺內(nèi)酯、呋塞米等藥物，平日活動正常，無其他不適。

實驗室檢查顯示患者EF：36%，Pco2：44mmHg，Po2：72mmHg，其它基本正常，患者6min步行實驗＞450m。經(jīng)多學科會診討論及家屬理解同意，擇期為患者行手術(shù)治療。

患者入室后常規(guī)吸氧監(jiān)護，使用舒芬太尼、咪達唑侖、依托咪酯、羅庫溴銨進行誘導，并增加了有創(chuàng)動脈壓、BIS、腦氧等措施觀察患者生命體征，術(shù)中使用依托咪酯、瑞芬太尼進行維持，并提前準備好呋塞米、洋地黃等搶救性藥物，以備不時之需。

手術(shù)過程中，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢拔管后轉(zhuǎn)入ICU。

射血分數(shù)是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。

臨床上一些射血分數(shù)下降的患者，日常活動可能并未受限，但當進行手術(shù)、麻醉時，因藥物作用、手術(shù)刺激，導致患者產(chǎn)生交感神經(jīng)過度興奮或過度抑制等影響，最終可能在圍手術(shù)期導致射血分數(shù)進一步下降，誘發(fā)急性心衰，

甚至產(chǎn)生其它更為嚴重的后果。對于麻醉醫(yī)師而言，此類患者圍手術(shù)期的麻醉管理難度將極大地增加。

在手術(shù)前，麻醉醫(yī)生一定要認真仔細的對患者進行評估，不能因患者只存在單純的射血分數(shù)減少就放松警惕，也不要一概的將其判定為心力衰竭而推遲手術(shù)及麻醉。應(yīng)仔細詢問患者病史，通過體格檢查、心衰分級、運動負荷試驗，BNP、肌鈣蛋白、心電圖等其它檢查對患者的心臟功能進行全面的評估，并尋求心內(nèi)科的會診意見。同時要告知患者及家屬圍手術(shù)期存在的風險，并爭得其理解、同意。對于部分術(shù)前藥物的使用，如利尿劑、硝酸酯藥物，不要過早的停用，可應(yīng)用至術(shù)晨。必要時，可于術(shù)前一天給予患者適量的鎮(zhèn)靜藥物，以避免患者因恐懼手術(shù)而產(chǎn)生緊張焦慮，從而影響其心臟功能。

對于手術(shù)期間的麻醉選擇，應(yīng)首先選擇對患者心肺、循環(huán)等影響相對較小的麻醉方式，如神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉。但當不可避免地需要選用全身麻醉時，就需要麻醉醫(yī)師更為小心。從誘導到維持，再到蘇醒，均應(yīng)采取對患者循環(huán)波動更小的操作。如使用依托咪酯代替丙泊酚；在插管及拔管時采取充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，避免因其刺激而導致血壓、心率的變化；控制手術(shù)期間的液體輸入量。同時，可增加一些諸如中心靜脈壓、BIS、直接動脈血壓等監(jiān)測，并提前準備好如利尿劑、洋地黃、升壓藥、降壓藥等搶救性藥物，以便更好地對患者進行手術(shù)期間的麻醉管理。切記要保證患者的循環(huán)穩(wěn)定，不可出現(xiàn)過大的波動，無論是血壓、心率的過高或者過低，都有可能進一步降低患者的射血分數(shù)，進而產(chǎn)生其它不良的后果。

當然，手術(shù)結(jié)束后也不應(yīng)放松警惕，術(shù)后的疼痛刺激，不僅會增加交感神經(jīng)的興奮性，增加心肌氧耗，同時產(chǎn)生的一部分炎癥介質(zhì)也會對循環(huán)造成影響。適當?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛并不會增加患者的心肺負擔，反而可以減低其循環(huán)的波動，避免影響心臟的射血功能。當然，也要密切觀察患者的生命體征及一些反應(yīng)心衰的指標。

對于射血分數(shù)下降的患者，雖然增加了圍術(shù)期麻醉的困難度，但采取一些相應(yīng)的措施，還是可以很好的避免患者心臟功能的惡化，使患者相對平穩(wěn)的度過圍手術(shù)期。

石家莊平安醫(yī)院麻醉科 白利甲

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