防范傷醫(yī)事件 打好組合拳法

——老游評書《醫(yī)療場所的暴力防范 醫(yī)者必備的防身秘籍》

編者按：面對發(fā)生的傷醫(yī)事件，人們在痛斥不法者、心痛良醫(yī)失去的同時，如何打好防范傷醫(yī)事件的組合拳，解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心原急診科主任、中華醫(yī)學會科學普及分會前任主任委員王立祥教授如是說：在防控傷醫(yī)事件方面應補好四節(jié)課，一是預防課，政府部門應進一步設置更嚴明的法律法規(guī)，從而形成威懾力；醫(yī)院應將防止傷醫(yī)事件納入醫(yī)院管理的重要組成部分，加強安保力量；二是防身課，意外可能隨時發(fā)生，醫(yī)院可以定期組織醫(yī)生學習防身課，具備基本的自保技能，從而在遇到危險時能實施自救和救助他人；三是聯(lián)防課，醫(yī)院應與公安等相關政府部門建立協(xié)同機制，制定防控預案，發(fā)生危險時有相應的對策，以免類似事件再次發(fā)生；四是醫(yī)患課，醫(yī)院人員密集，患者在就醫(yī)過程中可能出現(xiàn)過激情緒，醫(yī)院、醫(yī)務工作者應學習面對不同情況，如何妥善處理醫(yī)患矛盾，以防事態(tài)激化，出現(xiàn)不可控事件。推薦由中華醫(yī)學會繼續(xù)教育部游蘇寧教授在中華醫(yī)學信息導報撰寫的《醫(yī)療場所的暴力防范醫(yī)者必備的防身秘籍》一文與醫(yī)者分享。本文介紹了作者保羅·林斯利《醫(yī)療場所暴力防范》著作（中譯出版社），主要內(nèi)容包括：醫(yī)療場所的暴力和侵害概論，暴力侵害理論的介紹，如何預防并降低暴力和侵害的風險，如何應對暴力事件，醫(yī)療機構對醫(yī)務人員的支持。作者不僅提供了豐富的風險管理原則、預防戰(zhàn)略、應急管理方略和員工支持方案，還專門探討了社區(qū)醫(yī)療的暴力防范和性別影響下的醫(yī)療場所暴力等特殊性問題。醫(yī)療場所暴力是很多國家面臨的難題，他山之石，可以攻玉，愿天下醫(yī)者平安他人、平安自己！

長期以來，人們普遍認為只有工作在精神科和急診科的醫(yī)務人員才會受到暴力和侵害。時至今日，隨著人們生活水平的大幅度提高，普羅大眾對醫(yī)療保障期望值的不斷攀升，導致醫(yī)患矛盾的加深，醫(yī)療暴力可能在任何時間、地點發(fā)生在任何一名醫(yī)務人員身上，因此我們需要隨時對醫(yī)療暴力的出現(xiàn)保持警惕，應牢記少先隊員的誓詞“時刻準備著”。就我國的醫(yī)學教育而言，基本沒有涉及到醫(yī)療場所的暴力防范問題。有鑒于此，英國林肯大學資深講師保羅·林斯利所著的《醫(yī)療場所暴力防范》一書的問世恰逢其時。

這本8章的專著涉及的主要內(nèi)容包括：醫(yī)療場所的暴力和侵害概論，暴力侵害理論的介紹，如何預防并降低暴力和侵害的風險，如何應對暴力事件，醫(yī)療機構對醫(yī)務人員的支持。作者不僅提供了豐富的風險管理原則、預防戰(zhàn)略、應急管理方略和員工支持方案，還專門探討了社區(qū)醫(yī)療的暴力防范和性別影響下的醫(yī)療場所暴力等特殊性問題。

清華大學醫(yī)院管理研究院張宗久教授指出，醫(yī)療場所暴力是很多國家面臨的難題，他山之石，可以攻玉。了解其他國家在醫(yī)療場所暴力防范方面的經(jīng)驗與教訓，對中國醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務人員都具有非常重要的意義。本書不僅有助于讀者了解醫(yī)療場所暴力的特點與規(guī)律，還對醫(yī)療場所的暴力防范工作給予幫助?？偠灾?，本書的出版向普羅大眾傳達的信息是：對醫(yī)療場所的暴力應該是零容忍。

醫(yī)療場所的暴力防范

毋庸置疑的事實是，醫(yī)療場所暴力事件如此普遍，許多人甚至錯誤地將其視為“醫(yī)療工作的一部分”，醫(yī)務人員在醫(yī)療場所中所遭受暴力和侵害現(xiàn)象已經(jīng)成為社會關注的重點。英國衛(wèi)生部對暴力和侵害的定義是：醫(yī)護人員在工作相關場所遇到的所有辱罵、威脅和毆打的事件，包括對他們的人身安全和身心健康造成的或明或暗的挑戰(zhàn)。一般來說，暴力和侵害的行為表現(xiàn)為：不尊重他人的不文明行為，對身體或通過語言的故意傷害，暴力威脅他人。

作者認為，醫(yī)療場所的暴力和侵害極少是無目的性的，當患者希望某事發(fā)生或不發(fā)生的時候，往往容易采取暴力方式。在臨床工作中，暴力和侵害可能被患者當作實現(xiàn)其目的的一種方式。如果醫(yī)療機構的人手不足，患者等待就診的時間可能會更長，也會增加醫(yī)務人員與患者獨處的時間，無疑會增加醫(yī)務人員遭受暴力的風險。與經(jīng)驗豐富的同事相比，初出茅廬的醫(yī)務人員面臨的風險更大。醫(yī)療環(huán)境的安全關系到包括醫(yī)患雙方在內(nèi)的每一個人，學習并掌握書中提供的醫(yī)療暴力防范知識，必將有助于我們更好地維護醫(yī)療安全。

作者的資料表明：

2011-2013年間，美國平均每年發(fā)生約2.4萬起工作場所襲擊事件，其中近75%發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生機構，而且來自醫(yī)療場所的暴力事件所需預后時間比其他職業(yè)高4倍。 印度醫(yī)學會的研究顯示，超過75%的醫(yī)生在工作期間曾遭受過肢體和語言暴力傷害。 中國醫(yī)院協(xié)會的調(diào)查結果為，中國每家醫(yī)院平均每年發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件多達27次，近80%的中國醫(yī)生遭受了身體或語言暴力傷害。

醫(yī)療場所暴力之所以會引起社會的特別關注，主要原因之一在于它具有循環(huán)性。傷醫(yī)事件的目標是醫(yī)務人員，而醫(yī)務人員的專業(yè)技能具有不可替代性。一旦醫(yī)務人員遭受難以承受的職業(yè)風險，基于自保的本能，其會在醫(yī)療中水平發(fā)揮受限，甚至中止提供專業(yè)醫(yī)療服務。

作者指出，我們認為理所當然的一些防范措施實際上并非如此有效，如醫(yī)院安檢制度可能會對醫(yī)療場所暴力發(fā)生風險產(chǎn)生適得其反的推力，它可能將醫(yī)院內(nèi)暴力轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院外暴力。一個有著周密行兇計劃的施暴者，不會因為安檢而放棄犯罪的想法。通過法律來禁止暴力行為，可能使禁止范圍擴大，導致所有憤怒的表達都遭到禁止，人們無法健康地表達憤怒的情緒，就會產(chǎn)生諸多的不適反應。因此人們需要提高警惕，不要讓法律機械主義的運用成為醫(yī)療場所暴力的新誘因。

未雨綢繆的風險管理

作者指出，盡管知道醫(yī)務人員面臨風險，而且醫(yī)療機構應盡法律義務，但很少有醫(yī)療機構制定了明確的措施，以應對潛在的針對醫(yī)務人員的威脅。要想應對醫(yī)療場所的暴力和侵害行為，一般推薦的方法是不讓這些行為發(fā)生，也就是預防風險。如果這些行為無法預防，計劃方案應側重于減少暴力和侵害行為對于人員、醫(yī)療場所和醫(yī)療過程的影響，也就是降低和管控風險。當發(fā)生暴力事件時，醫(yī)務人員應有所準備并知曉該如何應對。

一個安全的工作體系應包括危險識別、風險評估、風險控制、監(jiān)督和檢查等內(nèi)容。其中尤其應注重對個體的風險評估，所有風險評估之目的都是為決策提供信息，從而使風險因素最小化并得到適當管理。應區(qū)分風險與危險，風險是事件發(fā)生的可能性，危險則是事件發(fā)生時可能造成的危害程度。個體風險評估的重中之重是要了解患者。良好的醫(yī)患關系使醫(yī)務人員能更好地了解患者并發(fā)現(xiàn)他們的行為變化，這些變化能預示將會發(fā)生的暴力和侵害，同時能指引醫(yī)務人員針對患者提供個性化的服務。在預測風險的可能性時，只有個體因素是不夠的，還需要考慮醫(yī)患之間互動的性質(zhì)和動機，以及醫(yī)療措施發(fā)生的環(huán)境和背景。在識別出風險之后，醫(yī)務人員有責任采取行動，以確保有效地消除和管理風險。

風險管理是一個計劃和決策的過程，在這個過程中需要確定和制定策略，用以降低已明確風險的嚴重性和發(fā)生率。

一項風險管理計劃應該做到以下幾點：

提供風險評估信息與已知或潛在干預措施之間的聯(lián)系；

清楚地表明預期的風險，以及如何避免風險或?qū)⑵溆绊懡抵磷畹停?/p>

詳細說明個體過去的相關情況、其所能制造風險的早期預警信號，以及對這些潛在和預期風險的應對措施；

闡明與患者的環(huán)境相關的醫(yī)療政策和程序；

提供對監(jiān)督過程的指導；

針對臨床風險的實際情況，詳細說明應對危機的措施；

在以消除和限制性應對為主的醫(yī)療實踐領域展示創(chuàng)造性思維，以促進支持個體選擇和決策的積極風險承擔。

作者指出，醫(yī)療場所可能需要一種混合的預防措施，來實現(xiàn)對問題的有效控制和管理。對醫(yī)療場所的暴力和侵害事件進行記錄是另一種預防措施。收集和分析相關數(shù)據(jù)將有助于確定是否存在某種事故模式，也有助于識別是否有處于風險中的特定目標和冒險的做法。尤其重要的是，暴力事件應該得到及時準確的記錄。

醫(yī)者必備的防身秘籍

作者認為，預防本質(zhì)上是通過利用所有可用的信息，來確保未來發(fā)生事故的風險最小化。它包括從歷史事件的操作中汲取經(jīng)驗教訓，并在面對醫(yī)務人員和利益相關者時采取包容的態(tài)度。毋庸諱言，醫(yī)護人員也是人，在工作中難免與那些心情沮喪、求醫(yī)心切、難以承受疾病困擾的患者或其家屬接觸。當病魔纏身時，患者會本能地向被社會冠以“白衣天使”和“懸壺濟世”的醫(yī)務人員尋求“祛病保健”之道。當醫(yī)患暴力沖突成為社會矛盾、糾紛、沖突中的一種時，醫(yī)患和諧的美好愿望隨之破滅。

作者指出，醫(yī)療場所暴力極大地增加了醫(yī)務人員遭受人身傷害的風險，這種風險可能會影響醫(yī)務人員的自信心、精神面貌以及其對患者的照護質(zhì)量。潛在的暴力風險會威脅和惹惱醫(yī)務人員，使他們感到緊張，最終會倍感壓力、情緒倦怠，甚至離職。有鑒于此，醫(yī)療場所應保持清潔并營造出溫馨和關愛的氛圍，進入醫(yī)療建筑的通道應得到控制和監(jiān)督，并在可能的情況下設置單一的入口和出口。

越來越多的研究證明暴力和侵害會影響醫(yī)務人員的幸福感，如果醫(yī)務人員能夠?qū)W會適當?shù)淖晕腋深A，將極其有利于他們自身和患者的身心安全。與其他工作場所相比，醫(yī)務人員更有可能在醫(yī)療場所經(jīng)受暴力，因此高效的團隊合作至關重要，它可使暴力和侵害的發(fā)生率降至最低。團隊合作還可以保證診療方案的一致性，從而有助于減少欺凌和騷擾。在制訂預防、管理及解決暴力和侵害的政策與指南過程中，管理層應使醫(yī)療機構中的所有醫(yī)務人員都參與其中，并要求他們嚴格遵守。本書出版之目的在于幫助醫(yī)療機構的管理者和廣大醫(yī)務人員更好的理解醫(yī)療場所暴力的本質(zhì)和特征，提供預防應對和處理醫(yī)療場所暴力的方案。

作者坦言，對醫(yī)務人員來說，該書不是在緊急情況下拿來用以“臨時抱佛腳”的應急手冊，而是每個人都應該在最初入職時的必讀書目，在專業(yè)教育和在職教育階段應將其放在手邊，以供隨時參考。對于已經(jīng)在工作中遇到過暴力傷害的讀者，本書也可以幫助其更好地理解事情的本質(zhì)和原因，并學會坦然面對和妥善處理醫(yī)療場所的暴力和侵害。

正文來源：《中華醫(yī)學信息導報》2023年第15期

撰寫 / 游蘇寧（中華醫(yī)學會繼續(xù)教育部）