【名醫(yī)講名方】黃連湯方證：虛人熱病，上下格拒

來源｜中國中醫(yī)藥報

文｜南京中醫(yī)藥大學教授黃煌

黃連湯方證是復雜的，筆者常用“虛人熱病，上下格拒”去解釋。所謂虛體，是其人面黃肌瘦，大汗以后或大病后，或營養(yǎng)不良者。所謂熱病，多見熱痞、煩悸、消渴、失眠、口腔潰瘍等。為方便臨床診斷，筆者將黃連湯證稱之為“黃連湯綜合征”——這是一種以營養(yǎng)不良、消化道障礙及失眠為表現(xiàn)的綜合征，其病理機制可能與“消化道功能紊亂—新陳代謝紊亂—抑郁失眠”有關。

沒有黃連阿膠湯的艷麗，也沒有黃連解毒湯的名氣，甚至因為“長相”與半夏瀉心湯相近，黃連湯可以比作是不聲不響素面朝天的美女。在經(jīng)方群里，黃連湯的功效獨特，自有用武之地。黃連阿膠湯養(yǎng)陰除煩，黃連解毒湯清熱解毒，黃連湯卻清得了心火，驅得了下寒。雖然與半夏瀉心湯僅僅是桂枝黃芩之差，但其適用范圍卻大大超過胃腸，而達心腎，這點是半夏瀉心湯不能相比的。
黃連湯，僅僅是七味藥的小方，首載于《傷寒論》173條：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！彼幬锝M成為黃連三兩、甘草三兩、干姜三兩、桂枝三兩、人參二兩、半夏半升、大棗十二枚。該方是經(jīng)典的胃腸病方，傳統(tǒng)的清上溫下、和胃降逆方，具有止腹痛、止嘔吐、止瀉、助睡眠等功效，適用于腹痛嘔吐、寒熱夾雜者，是筆者調治慢性疑難病的常用方之一。- - - - - -

黃連湯主治病證及驗案

胃痛、反流性胃病

黃連湯能治胃痛，特別是反流性胃病，止痛嘔功效第一。中國臺灣的經(jīng)方家朱木通擅用黃連湯治胃病，他在《中醫(yī)臨床廿五年》中說：“黃連湯治胃炎，便秘者加大黃，下痢者加茯苓，是一般原則?！惫P者常用黃連湯原方治慢性胃炎、膽汁反流性胃炎、賁門失弛緩癥、神經(jīng)性嘔吐等見腹痛、嘔吐反流、面黃消瘦者，臨證應用機會較多。楊男，54歲，2019年12月3日初診?；颊邍I吐4年，凌晨2~3點多發(fā)，嚴重時不能飲水且每頓飯后都嘔吐。診斷為賁門失弛緩癥。睡眠差，工作緊張會出現(xiàn)低血糖癥狀。其人身高175cm，體重60kg，體瘦，舌淡嫩，脈弱，臍跳，下腹部松軟無力，胃內有振水音。處方：黃連5g，肉桂10g，黨參15g，姜半夏20g，干姜5g，紅棗20g，炙甘草5g。7劑。12月10日復診：嘔吐緩解，服藥后感覺通身舒適。 腹瀉腹痛、慢性腸炎

黃連湯能治腹瀉腹痛，特別是臍腹部冷痛的慢性腸炎患者。適用者以瘦長的青年人多見，面色黃，食欲好，想吃胖，但易瀉。常伴有失眠焦慮，健脾補氣方藥往往無效。黃連湯不僅能止瀉，還能讓人睡得好，所以能長肉。張男，35歲，2015年4月25日初診?；颊叻磸透雇锤篂a2月，睪丸隱痛半月。對寒熱硬食敏感，發(fā)作時臍周痛，腹瀉。結合腸鏡檢查，診斷為直腸黏膜慢性炎。近年常胸悶，易饑、腹脹，怕冷，失眠。其人身高173cm，體重62kg，體瘦，面黃唇紅，腹肌緊張，舌紅，脈虛弦。處方：黃連5g，肉桂10g，黨參15g，干姜10g，姜半夏15g，生甘草10g，紅棗20g。10劑。5月12日復診：藥后腹瀉未作，睪丸疼痛好轉。 糖尿病引起的消化道癥狀

黃連湯能治糖尿病，特別適用于糖尿病導致消化道功能紊亂的惡心嘔吐、腹脹腹痛，如胃輕癱，或膀胱功能障礙的陽痿、排尿無力或尿潴留等?；颊叽蠖酁轶w重下降、焦慮失眠、口干口苦者。本方能止痛止嘔、改善睡眠、幫助進食，還能穩(wěn)定血糖值、回升體重。如果血糖高，黃連可以重用至30g；如有便秘，可以加大黃。夏女，69歲，2021年1月25日初診?；颊叽_診糖尿病1年，近期食欲減退，稍進食即吐，大便或秘或瀉，體重銳減15kg。近期有感冒，口角皰疹，視物模糊。其人身高165cm，體重53kg，面黃憔悴，腹部松軟塌陷，眼瞼紅，舌質暗，苔白膩。處方：黃連5g，肉桂10g，生曬參10g，姜半夏15g，炙甘草5g，紅棗20g。10劑。2月8日復診：藥后嘔吐止，進食正常，體重增加2.5kg。 生殖系統(tǒng)疾病

黃連湯能治生殖系統(tǒng)疾病，如男性陽痿、早泄、遺精、前列腺炎、前列腺增生等，以及女性的月經(jīng)稀發(fā)、崩漏等。大多伴有少腹部的疼痛、小便無力，脈象無力。 仲男，57歲，2020年3月4日初診?；颊咔傲邢僭錾?年，近2月尿不盡。常年怕冷，易感冒流涕。飲酒胃病史多年，診斷為淺表性胃炎伴膽汁反流。食欲不振，腸鳴漉漉。其人身高170cm，體重69kg，頭發(fā)稀疏，舌胖、有齒痕、苔白根厚，唇咽暗紅，脈弱，臍跳，臍腹部拘緊。處方：黃連5g，肉桂10g，桂枝10g，黨參15g，姜半夏15g，炙甘草5g，干姜10g，紅棗20g。15劑。3月25日復診：藥后尿不盡好轉，胃腸感舒適。 失眠

黃連湯能助眠，是抑郁癥、焦慮癥、失眠癥常用方，適用者多消瘦，或伴消化道癥狀，或伴性功能不良，或有小腹部拘急疼痛、小便不暢等。方中黃連、肉桂，是“能使心腎交于頃刻”（《韓氏醫(yī)通》）的交泰丸。王孟英說交泰丸能“治心腎不交怔忡無寐”（《四科簡要方》）。 許男，54歲，2019年12月10日初診。患者失眠2年，服安眠藥僅睡4~5小時，嚴重時自感“不想活了”。頭暈頭痛，心悸氣短，怕冷，牙齦腫，臍左側脹痛，夜里醒后脹痛加重，尿等待、尿無力。有前列腺增生、糜爛性胃炎。其人身高164cm，體重41kg，血壓112/65mmHg，體瘦，臉黃，手冰涼，唇紅、舌嫩、苔白，臍跳，脈浮弱。處方：黃連5g，桂枝10g，肉桂5g，姜半夏15g，黨參10g，干姜5g，炙甘草10g，紅棗20g。15劑。12月24日復診：服藥2~3天后見效，精神狀態(tài)及睡眠好轉，頭暈頭痛消失，心悸減輕。 醉酒、酒精依賴

黃連湯能解酒。日本腹診著作《腹證奇覽》中，黃連湯的腹證圖是一個拿著酒杯的男人。日本《津村漢方手冊》提示可用黃連湯治療消化不良體質者的宿醉癥狀。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，酒客、易醉酒者多見本方證。醉酒、酒精依賴、飲酒后的吐瀉以及皮膚病等，可以考慮用本方。 其他

黃連湯的應用還有很多。當年筆者在江蘇江陰學醫(yī)時，目睹夏奕鈞老師治療一反復發(fā)熱不退的男子，患者發(fā)熱后出汗，汗出身冷，大便不成形，舌根部苔厚白，夏老師診斷為邪氣在營衛(wèi)之間，用黃連湯加減而愈。在日本，有報道用黃連湯治療急性口腔潰瘍、舌痛癥等，還有用黃連湯做成漱口液的。- - - - - -

黃連湯適用人群特征

顯然，反流性胃病、糖尿病、失眠癥等的用方，絕不是只有黃連湯一方，筆者之所以用黃連湯，是據(jù)人用方。“胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者”，是一幅簡筆畫，寥寥幾筆，勾勒出一個嘔吐而不得、腹部疼痛、無法進食而極度痛苦的人。但這個描述是不全的，根據(jù)筆者觀察，黃連湯適用人群可補充和完善的特征如下： 黃瘦但目睛有神

其人或素來消瘦，或因病暴瘦，膚色黃暗無光澤，但唇暗紅；面色憔悴，但目睛有神，有煩躁神情。 腹部扁平

腹部多扁平，上腹部肌肉缺乏彈性，臍下腹肌板硬，重壓有中空感，但也有松軟無力者。腹部多有隱痛，喜按喜熱。根據(jù)經(jīng)方應用慣例，凡是用桂的方證，大多與少腹有關，特別是少腹痛。如腎氣丸證的“少腹拘急，小便不利”，桂枝加龍骨牡蠣湯證的“少腹弦急，陰頭寒”，桃核承氣湯證的“少腹急結”等。金代張元素說：“下部腹痛，非桂不能除?！保ā墩渲槟摇罚S連湯的經(jīng)典方證是“腹中痛”，此“腹中”通常是臍腹部，而且除臍腹部的疼痛外，還常伴有小便無力、尿失禁、尿頻，以及陽痿、早泄、遺精、痛經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)等。 舌暗苔白厚

舌質暗紅或暗淡，或胖嫩；舌苔白，或厚膩，或水滑，根部尤為明顯。清代醫(yī)家王旭高說：“濕家下之，丹田有熱，胸中有寒，舌上如胎亦主之?！保ā锻怂技惙礁枳ⅰ罚┤毡踞t(yī)家淺田宗伯說：“此證舌苔之狀，愈往里苔愈厚，微黃潤滑?？v無腹痛、干嘔而諸法無效之雜病，此方必效，有腹痛者更宜?！保ā段鹫`藥室方函口訣》）這種情況，與胃功能不佳有關，也是適用干姜的舌象。 脈虛緩

脈來細軟柔弱，或浮或沉，均按之無力。脈來弛緩松懈，或沉遲，心率緩慢，一般每分鐘60~70次。大多血壓偏低。特別是用肉桂者，大多是這種脈象。 主訴復雜矛盾

上有熱，如心煩失眠，胸悶心悸，盜汗自汗，口舌糜爛；下有寒，如臍腹部的窒痛、冷痛，尿頻、尿無力，陽痿、早泄，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)等；中有阻，如惡心嘔吐，胃脹腹痛，饑不能食?！秱摗伏S連湯原文“胸中有熱”，提示上有熱；“腹中痛”，提示下有寒；而“欲嘔吐”，提示中有阻?！坝麌I吐”非一般的嘔吐，而是上腹部一種極度不適感，如悶如脹，食不得下，嘔而不出，欲吐不得，煩躁欲死，所謂的“胃中有邪氣”?？梢哉f是寒熱互結，脾胃升降失常，上下格拒的一種病態(tài)。
黃連湯方證是復雜的，筆者常用“虛人熱病，上下格拒”去解釋。所謂虛體，是其人面黃肌瘦，大汗以后或大病后，或營養(yǎng)不良者。所謂熱病，多見熱痞、煩悸、消渴、失眠、口腔潰瘍等。為方便臨床診斷，筆者將黃連湯證稱之為“黃連湯綜合征”——這是一種以營養(yǎng)不良、消化道障礙及失眠為表現(xiàn)的綜合征，其病理機制可能與“消化道功能紊亂—新陳代謝紊亂—抑郁失眠”有關。黃連湯是主治方。藥理實驗發(fā)現(xiàn)，黃連湯具有降低血糖、控制異常心律、促進胃排空、鎮(zhèn)靜等作用。- - - - - -

方證鑒別及經(jīng)驗用量

黃連湯與半夏瀉心湯的組成很相近，不同之處是黃連湯有肉桂無黃芩，半夏瀉心湯有黃芩無肉桂。兩方均能用于消化系統(tǒng)疾病的嘔吐、腹痛等，但黃連湯擅長治療痛嘔，半夏瀉心湯擅長治療熱痞。從體質狀態(tài)來看，黃連湯證是半夏瀉心湯證的虛弱化。與半夏瀉心湯證相比，黃連湯證之人變得又黃又瘦，唇不那么紅了，脈搏變得無力緩慢了，血糖變高了，性功能減退……
黃連湯的藥物用量是可以變動的。筆者經(jīng)驗用量如下：黃連5~15g，肉桂10~15g或再加桂枝10~15g，人參10~15g或黨參10~20g，姜半夏15g，甘草5~15g，干姜5~15g，紅棗20g。以水1000mL，煮取湯液300mL，分2~5次溫服。血糖居高不下、口干口苦者，黃連重用；脈弱舌淡者，重用肉桂，或桂枝、肉桂同用；糖尿病消瘦者，必用生曬參或紅參。另外在服法上也有講究。嘔吐嚴重者，可以少量頻服。《傷寒論》黃連湯方后注“晝三夜二”，也就是每日1劑，分5次服用。另外，胃食管反流病通常夜間嚴重，也可以采取夜二服法。
用黃連湯，原方即可，加減過多反而失效。筆者曾治一男，58歲，慢性腹瀉30年，上腹部經(jīng)常脹痛并持續(xù)消瘦4年，診斷為膽汁反流性胃炎。黃連湯原方服一周，腹痛腹脹明顯好轉，服用一月不到，胃病幾乎消失，臉色紅潤，體重上升。后請一醫(yī)生轉方，雖也用黃連、肉桂、干姜、甘草、黨參等，但加進黃芩、瓦楞子、蒲公英、旋覆花、木香、神曲、雞內金、萊菔子、枳殼等藥，服后不但無效，湯液也難以入口。

編輯｜徐婧 審核｜厲秀昀 黃蓓