脊髓損傷患者的氣道管理要點(diǎn)

對于頸段和高位胸段脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)SCI患者，氣道管理期間必須避免移動(dòng)頸椎以免進(jìn)一步損傷脊髓。對于頸椎不穩(wěn)定的患者，可預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)惡化的最佳氣道管理技術(shù)尚不明確。因此，所選擇的技術(shù)應(yīng)反映臨床情況、患者因素和臨床醫(yī)生的專業(yè)知識。一些脊柱固定術(shù)已成為氣道操作期間的標(biāo)準(zhǔn)治療。

氣道管理策略

在不考慮其他損傷時(shí)，我們對SCI患者采取的氣道管理策略如下：

●對于頸段或高位胸段急性脊髓損傷(acute spinal cord injury, ASCI)ASCI患者，氣道管理的所有環(huán)節(jié)都采取手法維持頸椎軸線穩(wěn)定(manual in-line stabilization, MILS)。

●損傷后超過48小時(shí)應(yīng)避免使用琥珀膽堿。

●頸段或高位胸段SCI患者若需面罩通氣，必要時(shí)可采用無需伸展頸部的向外托頜法插入口腔或鼻腔通氣管，以改善通氣，同時(shí)盡量不移動(dòng)頸椎。

●對于預(yù)期沒有氣道管理困難的急診手術(shù)，我們采用以下方法：

?對于低位胸段或腰段SCI患者，采用直接喉鏡進(jìn)行RSII。

?對于頸段或高位胸段SCI患者，采用可視喉鏡進(jìn)行RSII以盡量減少頸部伸展，但這種情況下有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生也可使用纖維支氣管鏡插管(flexible scope intubation, FSI)或直接喉鏡聯(lián)合MILS。

實(shí)施RSII時(shí)是否采用環(huán)狀軟骨壓迫法尚有爭議，用于頸椎損傷患者時(shí)也是如此。要避免對頸椎損傷患者使用環(huán)狀軟骨壓迫法，必要時(shí)可采用輕柔的向后-向上-向右加壓(backward-upward-rightward pressure, BURP)手法來改善喉鏡視野。對較低位頸椎損傷患者應(yīng)慎用環(huán)狀軟骨壓迫法，因?yàn)樵诓环€(wěn)定性C5-C6尸體模型中，該法會(huì)增加牽張度、成角和移動(dòng)。

●若為非急診手術(shù)，則應(yīng)根據(jù)患者臨床情況和氣道評估結(jié)果來決定是否實(shí)施RSII。

?如果無需RSII，對于低位胸段或腰段SCI患者，我們會(huì)實(shí)施直接喉鏡操作。

?對于頸段或高位胸段SCI患者，采用可視喉鏡或纖維支氣管鏡來插管，以盡量減少脊柱活動(dòng)。

●根據(jù)患者的配合度以及氣道管理整個(gè)流程的預(yù)期困難度來決定是清醒還是誘導(dǎo)插管。如需清醒插管，則采用FSI。

●若有面部創(chuàng)傷或其他特征提示插管困難，則準(zhǔn)備手術(shù)建立氣道，并確保配備有必要的人員和設(shè)備。

手法維持頸椎軸線穩(wěn)定

對于頸段ASCI或高位胸段ASCI患者，建議在氣道管理期間采用MILS，除非患者已安放Halo支具，氣道手法期間采取MILS可減少但不能完全消除頸椎活動(dòng)。

如果已安裝硬頸托用于術(shù)前固定脊柱，則應(yīng)進(jìn)行MILS，如果需要更多空間來實(shí)現(xiàn)充分張口，可去除頸托前部。確保氣道開放后可重新戴好頸托。

MILS可能妨礙聲門視野從而延長插管時(shí)間，可能需要使用可視喉鏡或纖維支氣管鏡實(shí)施間接喉鏡操作，或采用其他氣道管理策略。

氣道裝置的選擇

大多數(shù)SCI患者在麻醉誘導(dǎo)期間均有較高的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，因此需要通過氣管插管進(jìn)行全身麻醉。應(yīng)根據(jù)臨床情況的緊急程度、SCI水平、預(yù)計(jì)氣道管理難度、有無設(shè)備以及醫(yī)生技術(shù)，來決定是采用清醒插管還是誘導(dǎo)插管、是否實(shí)施RSII以及選擇插管技術(shù)。

清醒與誘導(dǎo)插管

對于能夠配合的ASCI患者，可以采用清醒氣管插管?？刹捎帽菍?dǎo)管盲插，但實(shí)施全身麻醉時(shí)，最常用的清醒插管技術(shù)是FSI。回顧性研究顯示，對于頸段ASCI患者，清醒與誘導(dǎo)插管的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局并無差異。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇清醒與誘導(dǎo)插管，需考慮臨床情況、患者配合度、預(yù)計(jì)氣道管理難度以及醫(yī)生技術(shù)。

頸段ASCI患者行清醒插管的優(yōu)點(diǎn)包括：

●頭頸部可置于中立位置，氣道管理期間幾乎沒有活動(dòng)。

●在氣道開放前可維持自主通氣，這對預(yù)期氣道管理困難者特別有益。

●氣道管理后可實(shí)施神經(jīng)系統(tǒng)評估。

清醒插管的缺點(diǎn)包括：

●與誘導(dǎo)插管相比，清醒插管通常耗時(shí)更久。

●即使進(jìn)行了氣管表面麻醉，清醒插管期間仍可能發(fā)生咳嗽和作嘔，可能導(dǎo)致受損脊柱移動(dòng)。

●氣道內(nèi)存在血液、分泌物或嘔吐物以及創(chuàng)傷引起解剖變形時(shí)，可能導(dǎo)致難以或無法實(shí)施FSI。

●通常需要鎮(zhèn)靜才能順利實(shí)施清醒插管，這可能會(huì)降低插管或定位后開展有用的神經(jīng)系統(tǒng)評估的可能性。

●實(shí)施FSI需要掌握相關(guān)專業(yè)知識，尤其存在困難插管時(shí)。

氣道管理期間的頸椎活動(dòng)

所有氣道操作都會(huì)引起一定程度的頸椎移動(dòng)。與正常生理活動(dòng)相比，謹(jǐn)慎實(shí)施氣道管理時(shí)的移動(dòng)程度通常較小，但小幅度移動(dòng)對SCI患者的影響尚不明確。在ASCI患者中，謹(jǐn)慎實(shí)施氣道管理后似乎極少發(fā)生神經(jīng)功能惡化，但該結(jié)論的依據(jù)是回顧性研究和積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，而不是前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)。

對于預(yù)期沒有氣道管理困難的頸段或高位胸段SCI患者，進(jìn)行急診操作時(shí)我們會(huì)采用可視喉鏡實(shí)施RSII，以盡量減少脊柱活動(dòng)并避免壓迫環(huán)狀軟骨。如果這些患者需要面罩通氣，必要時(shí)可采用無需伸展頸部的向外托頜法插入口腔或鼻腔通氣管，以改善通氣，同時(shí)盡量不移動(dòng)頸椎。

手法維持頸椎軸線穩(wěn)定(manual in-line stabilization, MILS)

手動(dòng)直線固定頸椎，助手站在床頭插管醫(yī)生旁邊，用指尖抓住乳突，手掌握住枕骨?；蛘?，助手可以站在患者的肩部，用手掌握住乳突，用指尖握住枕骨。無論哪種方式，助手都應(yīng)施加足夠的力量來抵消喉鏡檢查過程中施加的力量，以保持頭部和頸部處于中立位置，而無需施加牽引力。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 張子銀

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