高齡患者行無痛ERCP的麻醉心得

目前的臨床醫(yī)學(xué)早已進(jìn)入可視化時(shí)代，真正做到各種檢查“眼見為實(shí)”。我院內(nèi)鏡中心承擔(dān)著大量的內(nèi)鏡診療工作，包括胃腸鏡、氣管鏡以及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）診療。

ERCP結(jié)合影像學(xué)檢查可以明確診斷胰膽管疾病并行介入治療，包括膽道系統(tǒng)的膽管結(jié)石、膽管的良性或者惡性狹窄、膽管癌，甚至一些其他的先天性的膽道疾病；胰腺疾病方面，如膽源性的胰腺炎，還有一些慢性胰腺炎，出現(xiàn)胰管的狹窄或者擴(kuò)張，還有一些胰腺炎的并發(fā)癥、胰腺的假性囊腫，都可以通過ERCP的手術(shù)治療方式來解決。

隨著器械及技術(shù)的不斷進(jìn)步，ERCP已成為目前微創(chuàng)診治胰膽管疾病的主要手段之一。也是治療膽總管結(jié)石的首選方法，具有無切口、創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、恢復(fù)快、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，但操作有一定的難度，需要較高超的技術(shù)。

雖然 ERCP 是一項(xiàng)微創(chuàng)診療技術(shù)，但在檢查及治療過程中患者仍會出現(xiàn)腹痛等不適感。并且在切開和牽拉十二指腸乳頭部位時(shí)，疼痛劇烈，清醒狀態(tài)下進(jìn)行，絕大多數(shù)患者無法忍受，使操作難以進(jìn)行。

隨著醫(yī)療水平和技術(shù)的提高，患者對就醫(yī)體驗(yàn)及診療過程的舒適度要求也越來越高，那么無痛ERCP 就是很有必要的，可大大提高操作的成功率以及患者的滿意度。

在諸多胰膽管疾病患者中老年患者不在少數(shù)，尤其高齡患者，多以微創(chuàng)介入保守治療為主，因其合并癥較多，胰膽管腫瘤占位患者體質(zhì)虛弱，無法承受外科手術(shù)的創(chuàng)傷打擊。那么創(chuàng)傷小、治療機(jī)率高的ERCP術(shù)就有了明顯的優(yōu)勢。而高齡患者因大多合并有呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，對其實(shí)施手術(shù)麻醉的難度也會大大提高。今天和大家分享一例95歲高齡患者的無痛ERCP麻醉。

患者，男，95歲，因腹痛、發(fā)熱急診入住重癥監(jiān)護(hù)室，完善各項(xiàng)檢查，確診為膽總管結(jié)石并膽管炎、梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎、肝腎功能障礙、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定心絞痛、心律失常、電解質(zhì)紊亂。老人急診入院病情緊急，解除結(jié)石的梗阻是當(dāng)務(wù)之急。但高齡高危的病情加大了手術(shù)和麻醉的難度及風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)前麻醉評估后植入了臨時(shí)心臟起搏器。

該患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，但如果清醒狀態(tài)下行ERCP術(shù)，切開乳頭和牽拉結(jié)石時(shí)患者會劇烈疼痛，有可能誘發(fā)心絞痛和惡性心律失常的發(fā)作，所以給予一定的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是必不可少的。

行ERCP術(shù)患者多采取左側(cè)臥位，開通上肢靜脈輸液通路，常規(guī)行無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度及呼吸頻率的監(jiān)測，內(nèi)鏡面罩通氣，純氧流量為8-10L/min。未吸氧時(shí)老人氧飽和度為91%，吸氧后可達(dá)96%。麻醉誘導(dǎo)靜脈緩慢間斷注射依托咪酯2mg、瑞芬太尼20ug、丙泊酚30mg，麻醉維持為丙泊酚及瑞芬太尼，均為小劑量，觀察患者呼吸正常無抑制。

進(jìn)鏡操作入咽腔無明顯抵抗和嘔吐，內(nèi)鏡到達(dá)十二指腸乳頭位置進(jìn)行切開牽拉取石，患者未出現(xiàn)大幅度的體動(dòng)，血壓有一定的波動(dòng)尚在可接受范圍內(nèi)，血氧飽和度整個(gè)過程都沒有出現(xiàn)明顯的下降。由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果佳，術(shù)者操作更順暢，成功于老人膽管內(nèi)取出數(shù)枚大小不等的結(jié)石。

整個(gè)操作過程患者生命體征基本平穩(wěn)，未出現(xiàn)呼吸抑制和缺氧的表現(xiàn)，并且迅速復(fù)蘇，無瞻望等不良反應(yīng)?；颊咴\療過程中的安全性和舒適度都得到了保障和滿足。

無痛ERCP通常都是手術(shù)室外進(jìn)行的，手術(shù)室外的麻醉較手術(shù)室內(nèi)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)本來就高，因其設(shè)備和人員的不充足。對于高齡高?；颊哌M(jìn)行此項(xiàng)診療，則要更好的把握指征，選擇好麻醉方式及給藥方法，保障患者無呼吸抑制不缺氧是關(guān)鍵，更要謹(jǐn)防誤吸的發(fā)生，力求平穩(wěn)。秉持安全舒適并重，安全第一的給藥原則。

河北省秦皇島市第一醫(yī)院麻醉科 劉文超

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