脊灰疾病和疫苗的那些事

前兩天看到有網(wǎng)友在討論：脊灰疫苗第三針吃糖丸和自費打針哪個更安全？看到這個論題有一種恍惚感，竟然提到了曾經(jīng)的“糖丸”。

首先開門見山地說：符合國家規(guī)定生產(chǎn)的疫苗，總體上是安全的，這都是經(jīng)過很多程序來確認過的。當然如果追求更安全，那我們就得認真去了解下脊灰疫苗的差異了。

01，脊灰疾病有多可怕？

可能現(xiàn)在很多人對于脊灰疾病的了解很少，不清楚它的威力，作為上世紀過來的人，脊灰給我們那幾代人留下了難以磨滅的陰影。

為何？因為脊灰實在是太可怕了，和許多疾病感染引發(fā)的體內(nèi)疾病不大一樣，脊灰直接會影響人的肢體。它會侵襲神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)機體的嚴重受損，比如跛行乃至全身癱瘓。那個年代，很多村落里都出現(xiàn)了因為脊灰導致的肢體殘疾的人，他們的終身都受到了影響。

正因為如此，那個時候，人們可謂談脊灰色變。在1988年WHO大會發(fā)布全球消滅脊灰決議以來，許多國家對于脊灰疾病都采取了非常大力度的預(yù)防管理，以至于在今天，我國脊灰疾病發(fā)生的概率已經(jīng)比較小了【1】。

但是脊灰病毒并沒有完全消失，依然像一個幽靈一樣籠罩在人們頭上。

近些年，隨著人口流動以及對脊灰關(guān)注度的下降，脊灰似乎又開始有抬頭的趨勢，比如WHO顯示，近些年來，野生1型脊灰病毒（WPV1）感染持續(xù)出現(xiàn)。

雖然我國在2000年被WHO認證為“無脊灰地區(qū)”，但是仍有本土WPV流行的兩個國家——巴基斯坦和阿富汗，都與我國接壤，使得我國近些年也出現(xiàn)了脊灰病毒輸入案例，比如，2011年，新疆地區(qū)曾出現(xiàn)過輸入疫情，導致21例感染此外，近些年來，疫苗衍生脊髓灰質(zhì)炎病毒（Vaccine-Derived Poliovirus,VDPVs）開始成為了新的特征，而且從2000年首次在海地和多米尼加共和國爆發(fā)了cVDPV感染以來，cVDPV已在多個地區(qū)出現(xiàn)，這意味著，脊灰并沒有完全被消滅，我們依然要對其非常重視【2】。

而應(yīng)對脊灰，最重要的手段就是接種脊灰疫苗了，在我國，脊灰疫苗的研發(fā)更是一部值得書寫的歷史。

02，脊灰疫苗，一艘遠離脊灰的方舟

現(xiàn)在提到疫苗，大家基本上會說打疫苗、注射疫苗等，因為我們現(xiàn)在用的疫苗基本上是注射方式的。但是在脊灰這件事上，還有過另一種專門的疫苗，那就是大名鼎鼎的“糖丸”，和注射疫苗不一樣，它是口服疫苗。而糖丸的研發(fā)過程也是一件不能忘記的歷史。

當年正值脊灰在我國流行，無數(shù)兒童因為脊灰后遺癥而傷殘。面對這種情況，顧方舟代表的科研團隊開展了脊灰疫苗的研發(fā)，甚至為了驗證疫苗安全性，他和同事們毅然以身試藥，尤其難以想象的是，由于脊灰疫苗需要兒童實驗，在風險之下，顧方舟給兒子喝下疫苗，最終證明了疫苗的安全性。正是顧方舟為代表的疫苗團隊的努力下，我國的脊灰疫苗才能成功問世并拯救了無數(shù)兒童。

顧老當年選擇的疫苗是口服疫苗，也就是大家至今仍記得的“糖丸”。其實當年也有注射疫苗的思路，但是從我國當年的實際情形來說，糖丸是權(quán)衡之后的優(yōu)選，為什么呢？

雖然我國幅員遼闊，但是當年條件不是很好，要讓疫苗維持活性是至關(guān)重要的。注射疫苗需要冷藏保存、冷鏈運輸，當年我們根本不具備這條件，更別提液體疫苗本身在試劑瓶中運輸不便，以及基層注射疫苗的安全性等問題。正因為如此，“糖丸”這種可以常溫保存且能夠口服的疫苗成為了我們的選擇。由于糖丸的推廣，我國脊灰的年平均發(fā)病率從1949年的10萬分之4.06降到了10萬分之0.046，相當于下降了99%，糖丸功莫大焉。

當然，站在疫苗普及的今天，我們自然可以指出口服糖丸存在的安全性問題，比如糖丸本身是減活疫苗，存在一定概率接種后出現(xiàn)偶發(fā)性的疫苗相關(guān)麻痹性脊髓灰質(zhì)炎（Vaccine-Associated Paralytic Poliomyelitis, VAPP）。此外，在疫苗接種覆蓋率低和衛(wèi)生條件差的地區(qū)，還會發(fā)生在腸道復(fù)制過程中基因變異從而恢復(fù)神經(jīng)毒力并能夠在人群中傳播，也就是疫苗衍生脊髓灰質(zhì)炎病毒（Vaccine-Derived Poliovirus, VDPV）【3】，但是決不能否認糖丸的功勞。

不過現(xiàn)在我們的疫苗技術(shù)發(fā)達了，運輸條件和免疫條件也都提高了，從安全性角度，注射型的疫苗要更加安全一些。所以“糖丸”正逐步退出市場，因此脊灰的免疫計劃也在不斷調(diào)整，目前上海、浙江、江蘇等地已完全調(diào)整為全程注射IPV，其他一些地方也正在不斷推動注射疫苗。

所以，從安全性角度，如果在糖丸和注射疫苗之間選擇，那么我肯定會推薦使用注射疫苗。

03，注射類疫苗的種類和區(qū)別

不過，注射疫苗在我國也并不是只有一個選擇。目前國內(nèi)有Sabin株IPV的單獨制品（免費脊灰疫苗中的注射類產(chǎn)品），也有Salk株IPV與多種其他疫苗抗原制成的聯(lián)合疫苗，即五聯(lián)疫苗。拋開前者是國產(chǎn)后者是進口這一點，其實Sabin-IPV和Salk-IPV還是有些區(qū)別的，我們來分析一下。

脊灰毒株是疫苗的核心，畢竟疫苗相當于用處理過的毒株給機體一個演習，然后等機體面對真的病毒挑戰(zhàn)時候可以快速產(chǎn)生抗體。因此毒株的抗原性是決定免疫成功率的關(guān)鍵。

Salk IPV采用的是野生毒株，這也是我們常說的脊灰野病毒，然后直接滅活后產(chǎn)生，因此能夠維持和原始毒株一樣的抗原性。

而Sabin有所不同，它是將野生毒株在非人類細胞中經(jīng)過傳代培養(yǎng)后篩選獲得的減毒毒株再進行滅活處理。

而這個非人類細胞傳代培養(yǎng)目前認為是存在一定風險的，因為在傳代中采用的是非人類細胞由于物種差異而出現(xiàn)翻譯缺陷導致5’UTR區(qū)發(fā)生置換，如下圖所示是Sabin毒株發(fā)生的變異【4】

這種基因組的差異可能會導致病毒的抗原表位出現(xiàn)差異，最終造成抗原性和免疫原性的差異。

因此，世界上絕大多數(shù)國家采用的是Salk毒株直接滅活I(lǐng)PV，在我國則是Salk和Sabin都有。當然，二者都是經(jīng)過認定的有效的疫苗。

04，關(guān)于這些疫苗的生物安全性問題

此外，有一些人提到了生物安全性的問題，甚至提出Salk IPV在生物安全性上要求更高，所以疫苗生產(chǎn)過程的安全性就不如Sabin IPV，其實這是對生物安全性的誤解，因為Salk IPV采用的是野生毒株直接進行滅活，因此在實驗室等級和設(shè)備上自然要求更高等級的生物安全性，但是Sabin因為是減活的病毒，所以生物安全等級需求要低一點。而對于廣大用戶來說關(guān)注的諸如抗原免疫原性、不良反應(yīng)等，二者其實都是優(yōu)秀的水平，無論是Salk IPV還是Sabin IPV都是符合國家規(guī)定的疫苗，都是滅活疫苗，可以放心使用。

05，聯(lián)合疫苗

不過提到疫苗，其實還有一個點值得關(guān)注，那就是：聯(lián)合疫苗。

不少家長對于疫苗的心情也是復(fù)雜的：疫苗的確有利，但是疫苗接種過程中多次注射是個問題，多次注射疫苗會讓寶寶對打針產(chǎn)生抗拒，依從性下降，而家長不僅要多次請假去注射疫苗，還要看著寶寶難受，這是非常惱火的事情。更別提疫苗本身可能會存在一定的不良反應(yīng)，多次注射也會使得部分嬰幼兒發(fā)生不良反應(yīng)的風險大大提高。

正因為如此，聯(lián)合疫苗目前已經(jīng)成了新的趨勢，并且也是WHO倡導的未來疫苗發(fā)展趨勢。

目前在脊灰預(yù)防方面有兩套思路，一種是單獨接種脊灰疫苗，另一種接種含有脊灰成分的五聯(lián)疫苗。

五聯(lián)疫苗作為聯(lián)合疫苗，可以同時預(yù)防白喉、百日咳、破傷風、脊髓灰質(zhì)炎、b型流感嗜血桿菌（Hib）引起的侵襲性感染。如果想達到和五聯(lián)疫苗相近的預(yù)防范圍，單獨接種脊灰疫苗之外，還需要接種百白破疫苗和Hib疫苗或含有這些疫苗成分的聯(lián)苗，總體上對比五聯(lián)方案需要多接種4劑次至8劑次（不同接種方案存在劑次差異）。

而且寶寶1歲前要打的疫苗種類是很多的，很多家長都苦于疫苗太多太密而安排不開，或者因為針數(shù)太多而漏打，五聯(lián)其實都可以一招解決。因此，無論從寶寶的依從性和身心健康，還是家長的便捷性，以及從避免感染等其他風險角度，五聯(lián)疫苗可能更合適。

當然，這還是取決于家長的選擇，不論哪類疫苗，總體上都是符合國家安全性把控的。

最后還是要說一點，近些年來有一些不好的風潮就是有些家長抗拒疫苗，這種做法是堅決不可取的。就像美國之前的反疫苗活動，結(jié)果就是時隔十多年，美國竟然再次出現(xiàn)了脊灰感染，簡直讓人無語。

1、陳美鐘. 2000～2022年無脊髓灰質(zhì)炎狀態(tài)下廣東省脊髓灰質(zhì)炎病毒的變遷[D].南方醫(yī)科大學,2024.

2、Lai YA,Chen X,Kunasekaran M,et al.Global epidemiology of vaccine-derived poliovirus 2016-2021:A descriptive analysis and retrospective case-control study[J].E Clinical Medicine, 2022,50: 101508.

3、GPEI guidelines:Classification and reporting of vaccine-derived polioviruses (VDPV)[J]. Global Polio Eradication Initiative,2016.

4、Muzychenko, Arkady R., Galina Yu Lipskaya, Svetlana V. Maslova, Yuri V. Svitkin, Evgeny V. Pilipenko, Baldev K. Nottay, Olen M. Kew, and Vadim I. Agol. "Coupled mutations in the 5'-untranslated region of the Sabin poliovirus strains during in vivo passages: structural and functional implications." Virus research 21, no. 2 (1991): 111-122.