抑郁癥

臨床表現(xiàn)

抑郁癥的官方臨床診斷標準主要有衛(wèi)生組織國際疾病分類第十一版（ICD-11）、美國精神病學(xué)會精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）（DSM-5）、中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）這三個版本。

ICD-11

根據(jù)衛(wèi)生組織國際疾病分類第十一版（ICD-11）2診斷標準，抑郁障礙為心境障礙的一個亞組，包括單次發(fā)作的抑郁障礙、復(fù)發(fā)性抑郁障礙、惡劣心境障礙、混合型抑郁和焦慮障礙幾個主要類型，還包含其他特指的抑郁障礙及未特指的抑郁障礙。

（1）單次發(fā)作抑郁障礙：

既往沒有抑郁發(fā)作事，存在或有一次抑郁發(fā)作。抑郁發(fā)作特點表現(xiàn)為在至少持續(xù)的兩周，幾乎每天的抑郁心境或?qū)顒拥呐d趣減少，并伴有其他癥狀，如注意力不集中、無價值感、過度的內(nèi)疚自罪感、無望感，反復(fù)出現(xiàn)死亡或自殺觀念，睡眠或食欲改變，精神運動激越或遲鈍，精力減退或疲勞等。以前從未出現(xiàn)過任何躁狂、輕躁狂或混合發(fā)作等雙相情感障礙表現(xiàn)；

（2）復(fù)發(fā)性抑郁障礙：

有病史或至少兩次抑郁發(fā)作，兩次發(fā)作間隔至少數(shù)月沒有明顯心境障礙；

（3）惡劣心境障礙：

持續(xù)兩年或更長時間的抑郁情緒，患者持續(xù)一天中大部分時間，且病程中大多數(shù)時間都存在抑郁心境。抑郁癥狀包括情緒低落或?qū)顒拥呐d趣或樂趣明顯減退。有多種焦慮癥狀，包括緊張、焦慮，無法控制擔(dān)憂的想法，擔(dān)心可怕的事情發(fā)生，難以放松，或交感神經(jīng)癥狀。單獨考慮抑郁或焦慮癥狀，都不能達到診斷為其他一種抑郁障礙、焦慮障礙或恐懼障礙的診斷標準；

（4）混合型抑郁和焦慮障礙：

兩周或更長時間，患者同時出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀。

DSM-5

根據(jù)美國精神病學(xué)會精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）（DSM-5）3，重性抑郁障礙特征為抑郁心境或者興趣或愉悅感減退的發(fā)作持續(xù)至少2周，并伴有典型的相關(guān)癥狀（如睡眠、食欲、或活動水平的改變；疲勞、注意力難以集中；無價值感或過度自責(zé)；自殺觀念或行為），必須區(qū)別于雙相情感障礙。以過去的兩周為一個周期；需要有至少5個，或者5個以上的癥狀；在癥狀1和2中至少需要有一個符合：

1. 抑郁心境（感到哀傷，空洞，絕望等）

2. 顯著的日常(娛樂)活動的減少

3. 體重的明顯改變，或者胃口的改變

4. 睡眠困擾(失眠或輕度睡眠困擾)

5. 日常行為的多動或者行動遲緩

6. 感到勞累

7. 感到無用，自責(zé)

8. 無法集中注意力，決策力下降

9. 不斷地想到死亡，自殺念頭但是沒有計劃

CCMD-3

根據(jù)中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）4，臨床上抑郁癥的病癥標準以心境低落為主，并至少有以下4項:

1. 興趣喪失、無愉快感;
2. 精力減退或疲乏感;
3. 精神運動性遲滯或激越;
4. 自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感;
5. 聯(lián)想困難或自覺思考能力下降;
6. 反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為 ;
7. 睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多;
8. 食欲降低或體重明顯減輕;
9. 性欲減退。

疾病辨析

抑郁情緒不等同于抑郁癥

臨床抑郁癥與普通的悲傷情緒并沒有本質(zhì)上的區(qū)別，都是同一個情緒系統(tǒng)的產(chǎn)物，某種意義上來說區(qū)別只是程度問題。

抑郁是一種心境，是一種正常的暫時性情緒反應(yīng)，可能表現(xiàn)為悲傷、思維困難、注意力不集中、食欲和睡眠時間明顯增加或減少，通常只會持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天。

抑郁癥則是一種常見的精神障礙， “心情持續(xù)低落、興趣和愉快感喪失至少兩周” 為其核心標準，并并伴有典型的相關(guān)癥狀，如疲勞、注意力難以集中，無價值感或過度自責(zé)，飲食，睡眠，體重等軀體情況的改變（如體重降低，睡眠質(zhì)量差）等。

重性抑郁障礙的標準要求至少2周的持續(xù)時間，并且通常臨床抑郁癥的持續(xù)時間要長得多，為4-6個月。

臨床抑郁癥具有更大的強度和更長的持續(xù)時間，比普通的悲傷情緒更難應(yīng)對，而且造成的損害遠多于普通悲傷。臨床抑郁癥可能影響人們工作、上學(xué)、照顧孩子或維持人際關(guān)系的能力。在嚴重的情況下，抑郁癥患者可能臥床不起、無法保持個人衛(wèi)生或無法工作，不同癥狀容易互相影響并層層疊加，形成一個惡性循環(huán)。

雙相情感障礙與抑郁癥

雙相情感障礙與抑郁癥的最大區(qū)別在于心理表現(xiàn)不同。雙相情感障礙患者通常面臨兩組不同的情緒問題，除了抑郁，還有躁狂或輕躁狂發(fā)作。躁狂期表現(xiàn)為情緒過分愉快，思維敏捷、語速加快，大腦高速運轉(zhuǎn)；有想與其他人交流、社交的沖動；過分自信，精力、體力旺盛；少睡眠或無睡眠；煩躁，長時間處于興奮狀態(tài)，難以自控等。

雙相情感障礙患者會經(jīng)歷在抑郁的低谷與（輕）躁狂的高峰間的反復(fù)動蕩搖擺。這種困難是雙相情感障礙的典型形式，也與其高住院率及高自殺率有關(guān)。 一些研究人員還認為，雙相情感障礙比單相情感障礙受到遺傳風(fēng)險因素的影響更大。由于這些差異，包括《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊（第五版）》在內(nèi)的傳統(tǒng)診斷體系會將抑郁癥和雙相情感障礙進行區(qū)分。

疾病歷史

“抑郁”一詞來源于拉丁動詞“deprimere,”，意思是“壓下去”。 類似于我們現(xiàn)在所知的抑郁癥癥狀的書面記載可以追溯到公元前二千年的美索不達米亞（Mesopotamia）。其中有一段文字描述了當(dāng)一個人遭受了長時間的不幸后：

他躲在臥室，嚇得渾身發(fā)抖，四肢虛弱到了極點。若他對神與國王懷有憤怒；若他時常驚恐萬分，噩夢連連，晝夜難眠；若他（由于）缺少食物和飲水而虛弱；若他（在交談時）忘記想說的話；那么，是（他的）神將憤怒降于他身上。

在這些文字中，抑郁癥通常被認為是一種精神問題而非身體問題（可能是由惡魔附身引起的）。人們通常不會尋求醫(yī)生的幫助，而是需要向牧師祈禱。

在古希臘，希波克拉底(Hippocrates)5認為抑郁癥由四種體液——黃膽汁、黑膽汁、粘液和血液——失衡引起，歸因于脾臟中過量的黑膽汁。抑郁癥這個詞就源自古希臘詞“melas”(黑色)和“kholé”(膽汁”)。抑郁癥被在他的《格言》(Aphorisms)中描述為一種具有特定精神和身體癥狀的生理疾病，他將“長時間持續(xù)的恐懼和沮喪”描述為疾病的癥狀。希波克拉底的首選療法是通過放血、沐浴、鍛煉和飲食來調(diào)整情緒。

我國最早關(guān)于抑郁的記載在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，這部著作用了大量的篇幅來描述“憂”“悲”以及“不樂”等抑郁癥的典型癥狀。漢朝，醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中做出了“喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”的癥狀形容。元朝，朱震亨在《丹溪心法》中將“郁”區(qū)分為氣郁、濕郁、熱郁、痰郁、血郁以及食郁。明朝，張介賓在《景岳全書》中，將“郁”定義為病，并將其細分為怒郁、思郁和憂郁三個亞型。7

在20世紀60年代和70年代，躁狂抑郁癥只是指一種情緒障礙（現(xiàn)在最常見的是雙相情感障礙），與（單極）抑郁癥有所區(qū)別。單極和雙相這兩個術(shù)語是由德國精神病學(xué)家卡爾·克萊斯特（Karl Kleist）創(chuàng)造的。20世紀也迎來了更加標準化的抑郁癥診斷，也是目前的主流診斷標準。為了能夠用與生理疾病類似的處理方法診治精神疾病，心理學(xué)家和精神病學(xué)家于1952年編寫了第一本《美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》（American Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）。3

流行病學(xué)（全球狀況、年齡、性別）

據(jù)世衛(wèi)組織統(tǒng)計顯示，全球約3.8%的人口飽受抑郁癥的困擾，包括5%的成年人（4%的男性和6%的女性）和5.7%的60歲以上老年人，總量約為2.8億人。9

女性患抑郁癥的可能性約比男性高50%。在全球范圍內(nèi)，超過10%的孕婦和剛分娩的婦女經(jīng)歷過抑郁癥10。每年超過70萬人因抑郁癥自殺，而自殺是15-29歲青少年的第四大死亡原因。

盡管存在已知的有效精神障礙治療方法，但中低收入國家超過75%的人沒有條件得到治療11，影響因素包括某些國家或地區(qū)缺乏對心理健康護理的投資、缺乏訓(xùn)練有素的醫(yī)療保健工作者、社會對精神障礙的污名化和恥辱觀念等。

疾病分類

根據(jù)癥狀的數(shù)量、類型及嚴重程度，抑郁發(fā)作可分為輕度、中度和重度。

在最新版的衛(wèi)生組織國際疾病分類第十一版（ICD-11）中，抑郁癥（L2-6A7 抑郁障礙）的分類和診斷標準如下：

衛(wèi)生組織國際疾病分類第十一版（ICD-11）定義抑郁發(fā)作需要以下至少五種癥狀的同時存在，這些癥狀必須幾乎每天大部分時間出現(xiàn)，持續(xù)至少兩周。必須包括其中之一：抑郁情緒或?qū)顒拥呐d趣和快感明顯減少。

具體癥狀

1. 抑郁情緒；
2. 興趣或快感減少；
3. 注意力或決策能力減退；
4. 自我價值感低下或不當(dāng)?shù)淖飷焊校?/li>
5. 對未來失去希望；
6. 反復(fù)出現(xiàn)的死亡或自殺念頭或自殺嘗試；
7. 顯著的睡眠障礙或過度睡眠；
8. 食欲或體重顯著變化；
9. 心境激動或遲鈍；
10. 能量減少或疲勞。

6A70 單次發(fā)作抑郁障礙

單次發(fā)作抑郁障礙（Single episode depressive disorder） 表現(xiàn)為1次抑郁發(fā)作，且既往無抑郁發(fā)作史。抑郁發(fā)作表現(xiàn)為一段時間內(nèi)幾乎每天的抑郁心境、或?qū)顒拥呐d趣減少，持續(xù)至少兩周，并伴有其他癥狀，如：集中注意力的困難，無價值感、或過度而不適當(dāng)?shù)膬?nèi)疚自罪，無望感，反復(fù)的死亡或自殺的想法，睡眠或食欲的變化，精神運動性的激越或遲滯，精力減退或乏力。既往從未經(jīng)歷過躁狂、混合性或輕躁狂發(fā)作（若有，則考慮雙相障礙）。

6A70.0 單次發(fā)作抑郁障礙，輕度發(fā)作

診斷單次發(fā)作抑郁障礙，輕度發(fā)作，需滿足抑郁發(fā)作的定義性需求，同時處于程度較輕的抑郁發(fā)作。任何抑郁癥狀都不應(yīng)達到強烈的水平。輕度抑郁發(fā)作的個體通常在進行日常工作、社交或家務(wù)活動中有一些困難，但不嚴重。發(fā)作時無幻覺或妄想。

6A70.1 單次發(fā)作抑郁障礙，不伴精神病性癥狀的中度發(fā)作

診斷單次發(fā)作抑郁障礙，不伴精神病性癥狀的中度發(fā)作，需滿足抑郁發(fā)作的定義性需求，既往無抑郁發(fā)作史，同時處于中等程度的抑郁發(fā)作，且發(fā)作中不存在妄想或幻覺。抑郁發(fā)作表現(xiàn)為一段時間內(nèi)幾乎每天的抑郁心境、或?qū)顒拥呐d趣減少，持續(xù)至少兩周，并伴有其他癥狀，如：集中注意力的困難，無價值感、或過度而不適當(dāng)?shù)膬?nèi)疚自罪，無望感，反復(fù)的死亡或自殺的想法，睡眠或食欲的變化，精神運動性的激越或遲滯，精力減退或乏力。中度抑郁發(fā)作可有少許癥狀表現(xiàn)突出，或整體癥狀略微突出。中度抑郁發(fā)作的個體通常在進行日常工作、社交或家務(wù)活動中有相當(dāng)程度的困難，但在一些領(lǐng)域仍保有功能。

6A70.2 單次發(fā)作抑郁障礙，伴精神病性癥狀的中度發(fā)作

診斷單次發(fā)作抑郁障礙，不伴精神病性癥狀的中度發(fā)作，需滿足中度抑郁發(fā)作的定義性需求，既往無抑郁發(fā)作史，同時處于中等程度的抑郁發(fā)作，且發(fā)作中有妄想或幻覺。

6A70.3 單次發(fā)作抑郁障礙，不伴精神病性癥狀的重度發(fā)作

診斷單次發(fā)作抑郁障礙，不伴精神病性癥狀的重度發(fā)作，需滿足抑郁發(fā)作的定義性需求，同時處于程度嚴重的抑郁發(fā)作，且發(fā)作中不存在妄想或幻覺。抑郁發(fā)作表現(xiàn)為一段時間內(nèi)幾乎每天的抑郁心境、或?qū)顒拥呐d趣減少，持續(xù)至少兩周，并伴有其他癥狀，如：集中注意力的困難，無價值感、或過度而不適當(dāng)?shù)膬?nèi)疚自罪，無望感，反復(fù)的死亡或自殺的想法，睡眠或食欲的變化，精神運動性的激越或遲滯，精力減退或乏力。重度抑郁發(fā)作中，較多或大多數(shù)的癥狀表現(xiàn)突出，或一些癥狀表現(xiàn)尤為強烈。重度抑郁發(fā)作的個體在個人、家庭、社交、學(xué)業(yè)、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域中無法保有功能，或功能嚴重受限。

6A70.4 單次發(fā)作抑郁障礙，伴精神病性癥狀的重度發(fā)作

診斷單次發(fā)作抑郁障礙，伴精神病性癥狀的重度發(fā)作，需滿足抑郁發(fā)作的定義性需求，同時處于程度嚴重的抑郁發(fā)作，且發(fā)作中存在妄想或幻覺。

6A70.Z 當(dāng)前發(fā)作未指定嚴重程度的循環(huán)性抑郁障礙

在滿足抑郁發(fā)作的定義要求和有先前抑郁發(fā)作的歷史的情況下，如果無法確定當(dāng)前發(fā)作的嚴重程度，則可診斷為當(dāng)前發(fā)作未指定嚴重程度的循環(huán)性抑郁障礙。

6A71 復(fù)發(fā)性抑郁障礙

至少兩個月前有過另一次發(fā)作。

此外，還有物質(zhì)/藥物所致的抑郁障礙、惡劣心境障礙、混合性抑郁焦慮障礙、破壞性心境失調(diào)障礙等。根據(jù)發(fā)病的年齡，還有兒童抑郁癥、老年抑郁癥等。

發(fā)病機制（影響因素）

抑郁癥的病因和發(fā)病機制尚未完全清楚，但目前的研究顯示，家族遺傳史、童年創(chuàng)傷、腦結(jié)構(gòu)與腦網(wǎng)絡(luò)連接異常、神經(jīng)質(zhì)和內(nèi)傾性的人格特征、重大創(chuàng)傷事件等均有明顯影響。

一些特定的風(fēng)險因素，如低收入、健康因素、疼痛、身體質(zhì)量指數(shù)和慢性病的數(shù)量與抑郁癥發(fā)病率密切相關(guān)。12

生物因素

在制藥公司和媒體的推動下，20世紀八、九十年代的主流觀點認為抑郁癥源于化學(xué)失衡，比如抑郁癥的血清素失衡理論13。但目前，還沒有可靠的檢測方法可以確定一個人的大腦中是否存在化學(xué)物質(zhì)失衡?；瘜W(xué)失衡并不用于抑郁癥的診斷，而在抑郁癥治療期間，這種所謂的不平衡狀態(tài)也并不會得到監(jiān)測。抗抑郁藥物改變神經(jīng)遞質(zhì)水平的速度非?？欤@些藥物的抗抑郁作用通常需要數(shù)周的時間才能見效。此外，抗抑郁藥物的實際功效并不盡如人意，它們對大約三分之一的病人根本不起作用。上述問題表明，簡單地用化學(xué)失衡理論解釋抑郁癥是十分片面的。

遺傳因素

若父母（一方）患有抑郁癥，其子女罹患抑郁癥（和其它心理健康問題）的可能性是常人的兩到三倍14。

家庭環(huán)境的差異可能是部分原因。例如，抑郁的父母會損害家庭動態(tài)關(guān)系。抑郁癥患者的育兒方式往往更為嚴厲，可能引發(fā)沖突。研究表明，基因可以部分解釋抑郁癥的家族風(fēng)險。雙生子研究對于遺傳相似性能夠在多大程度上預(yù)測抑郁癥風(fēng)險進行了探索15。其中，同卵雙胞胎（遺傳相似性為100%）和異卵雙胞胎（遺傳相似性為50%）之間的比較研究非常關(guān)鍵。如果說基因可以解釋抑郁，那么與異卵雙胞胎相比，同卵雙胞胎間的抑郁水平應(yīng)該更為相近。雙生子研究證實了這一假說，并且讓我們可以用數(shù)字來回答抑郁癥的遺傳力問題——大約30-40%的抑郁癥患病風(fēng)險來自于遺傳變異。但是，遺傳變異可以在很大程度上解釋抑郁癥的患病風(fēng)險，但我們既無法確定具體哪些基因與此有關(guān)，也不清楚這些可能的不良基因是如何作用的。因為抑郁癥是一種多基因疾病，與大量遺傳變異的共同作用有關(guān)；每一種遺傳變異都只起微效作用，都不是引發(fā)抑郁癥的充分或者必要因素。

在被某個特定因素激活前，抑郁癥的遺傳易感性可能會一直處于休眠狀態(tài)。例如，一個具有遺傳易感性的人直到遭遇了環(huán)境逆境可能才會患上抑郁癥。這種“基因-環(huán)境相互作用”所帶來的復(fù)雜性，也使我們更難根據(jù)基因信息采取行動。

心理因素

心理因素指的是與一個人的思想、情感、信念、態(tài)度、人格等相關(guān)的一些因素。這些因素可能影響一個人對自己、他人和世界的看法，也可能影響一個人對壓力和挫折的應(yīng)對方式。心理因素主要有以下幾類：

**喪失：**喪失指的是失去了對自己重要或有意義的東西，如親人、朋友、工作、健康、愛情等。喪失會引起悲傷和失落，如果這些情緒不能得到有效地表達和處理，就可能轉(zhuǎn)化為抑郁。

**自我：**自我指的是一個人對自己的認識和評價。如果一個人有過高或過低的自我期望，或者有脆弱或否定的自我評價，就可能導(dǎo)致自我挫敗或自我攻擊，從而產(chǎn)生抑郁。

**內(nèi)在化：**內(nèi)在化指的是一個人將外部環(huán)境中的要求或壓力內(nèi)化為自己內(nèi)心世界中的規(guī)范或批評。如果一個人有一個嚴厲、挑剔的父母，他可能會內(nèi)化一個嚴厲、挑剔的父母到自己的內(nèi)心世界，成為自己的超我。當(dāng)他無法滿足超我的要求時，他就會感到罪惡和自責(zé)，從而產(chǎn)生抑郁。

**個性特征：**個性特征指的是一個人在思想、情感、行為等方面所表現(xiàn)出的一些穩(wěn)定的特點，如敏感、多疑、情緒不穩(wěn)定、堅強、悲觀、自信心低等。這些特征可能影響一個人對壓力和挫折的敏感度和應(yīng)對方式，也可能影響一個人與他人和環(huán)境的互動方式。如果一個人有一些不利于心理健康的個性特征，就可能增加患上抑郁癥的風(fēng)險 。

社會、環(huán)境因素

社會因素指的是與一個人所處的社會環(huán)境和社會關(guān)系相關(guān)的一些因素，如家庭、學(xué)校、工作、文化、政治等。這些因素可能影響一個人的社會支持、社會地位、社會角色、社會適應(yīng)等方面，也可能導(dǎo)致一些社會問題，如貧困、歧視、暴力、沖突等，進而引發(fā)抑郁癥。

以下是幾種常見的社會因素：

1.婚姻狀況：婚姻的不滿意是發(fā)生抑郁癥的重要危險因素，離異或分居或喪偶的個體發(fā)生抑郁癥的危險性明顯高于婚姻狀況良好者;

2.經(jīng)濟狀況：低收入家庭中的主要成員易患抑郁癥：

3.生活事件。重大的突發(fā)或持續(xù)時間在2-3個月以上的生活事件對抑郁癥的發(fā)生構(gòu)成重要的影響。重要的生活事件常常指的是生活上短時間內(nèi)的重大變化（親人離世、財產(chǎn)損失、失業(yè)、遷居/轉(zhuǎn)學(xué)等的適應(yīng)問題）以及影響長期存在沒有解決的問題（如人際關(guān)系不良、家庭關(guān)系不睦、工作困難等問題），都是引起抑郁的危險因素。這些事件可能對一個人產(chǎn)生重大的影響，要求他做出一些調(diào)整或改變。如果一個人不能適應(yīng)這些事件，或者認為這些事件超出了自己的應(yīng)對能力，就可能產(chǎn)生壓力和焦慮，從而引發(fā)抑郁癥。

就診與治療

當(dāng)感到自己有相關(guān)癥狀，并持續(xù)2周以及2周以上時，應(yīng)及時到當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院的精神科或臨床心理科或精神?？漆t(yī)院就醫(yī)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)家人、朋友有相關(guān)癥狀時，也應(yīng)該鼓勵他們積極就醫(yī)，避免病恥感從而導(dǎo)致病情加重。

已經(jīng)確診的患者，應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑服藥做治療，不可以擅自停藥、更改藥品或劑量，及時復(fù)查，在遭遇重大創(chuàng)傷事件后若有情緒變化，應(yīng)及時復(fù)診。

診斷流程

醫(yī)生詢問基本信息，包括性別年齡職業(yè)等；關(guān)注患者的精神、情緒相關(guān)狀況。患者自訴癥狀。醫(yī)生詢問現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史等，排除物質(zhì)/藥物所致的抑郁障礙后，做出評估與診斷并在病歷上記錄。

相關(guān)檢查

自評量表：

- 9條目簡易患者健康問卷(PHQ-9)

- Zung氏抑郁自評量表抑郁自評量表(SDS)

- 貝克抑郁量表 (BDI)

- 快速抑郁癥癥狀自評問卷(QIDS-SR)

- 90項癥狀自評量表（SCL-90）

他評量表：

- 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)

- 蒙哥馬利抑郁量表(MADRS)（也可用于自評）

治療方法

藥物治療

鹽酸氟西汀、阿普唑侖、鹽酸舍曲林片、鹽酸文拉法辛等，需謹遵醫(yī)囑、定時定量服用，擅自停藥或改藥可能會產(chǎn)生不良影響——包括增加抑郁癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

1. 抗抑郁劑

（1）單獨使用

① 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），一線藥物（1級證據(jù)）。

SSRIs是抑郁癥治療中最常用的藥物種類，以氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭及艾司西酞普蘭等藥物為代表。單獨使用時各藥治療效果無顯著差異。

② 5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs），一線藥物（1級證據(jù)）。

文拉法辛、度洛西汀及米那普侖治療抑郁癥的臨床證據(jù)明確，效果與SSRIs相當(dāng)，其中文拉法辛單獨使用時的臨床治愈率優(yōu)于SSRIs類藥物。

③ 去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制劑（NDRI），一線藥物（1級證據(jù)）。

安非他酮治療抑郁癥的療效被證明與SSRIs及SNRIs相當(dāng)。

④ 其他抗抑郁劑

褪黑激素受體MT1、MT2激動劑和5-羥色胺受體5-HT2C拮抗劑以阿戈美拉汀為代表，其可能通過使生物節(jié)律恢復(fù)同步化而起到抗抑郁作用，在療效及預(yù)防復(fù)發(fā)方面優(yōu)于安慰劑，整體療效與SSRIs及SNRIs相當(dāng)（1級證據(jù)）。

多模式抗抑郁藥物以伏硫西汀為代表，通過抑制5-HT轉(zhuǎn)運體介導(dǎo)的5-HT再攝取，同時調(diào)節(jié)多種5-HT受體活性而發(fā)揮抗抑郁作用，其療效與SSRIs及SNRIs相當(dāng)（1級證據(jù)）。

去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑以米氮平為代表，因缺乏治療抑郁癥的高等級臨床證據(jù)推薦為二線藥物（3級證據(jù)）。

三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）以丙咪嗪、阿米替林、多塞平等藥物為代表，在伴有焦慮癥狀的重度抑郁癥中療效明確，但臨床應(yīng)用中存在安全性及耐受性問題，故推薦為二線用藥（1級證據(jù)）。

單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）在臨床中已逐漸被淘汰，不予推薦。

（2）抗抑郁劑聯(lián)合使用

在抑郁癥的臨床治療中，單藥使用效果往往欠佳，尤其在焦慮癥狀改善方面，因此抗抑郁劑聯(lián)合使用在臨床上十分普遍。文拉法辛聯(lián)合米氮平的聯(lián)合用藥方案在臨床應(yīng)用較為廣泛，但這一方案始終缺乏高等級臨床證據(jù)。此外，聯(lián)合用藥不可避免地存在高劑量及藥物相互作用問題，其帶來的不良反應(yīng)往往較多，真實療效尚待商榷，故暫不推薦。

2. 增效藥物使用

對抗抑郁劑治療應(yīng)答不佳的抑郁癥患者，常聯(lián)合非典型抗精神病藥、抗焦慮藥及苯二氮?類藥物進行增效治療。

（1）非典型抗精神病藥

美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準阿立哌唑、喹硫平緩釋片、奧氮平及依匹哌唑4種非典型抗精神病藥可與抗抑郁劑聯(lián)用，作為難治性抑郁癥的增效治療。

結(jié)合最新文獻，推薦：

喹硫平緩釋片單藥使用或聯(lián)合抗抑郁劑為一線治療（1級證據(jù)）；

阿立哌唑聯(lián)合抗抑郁劑為一線治療（1級證據(jù)）；

奧氮平聯(lián)合氟西?。▕W氟合劑）為二線治療(1級證據(jù))；

依匹哌唑聯(lián)合抗抑郁劑為二線治療（1級證據(jù)）；

魯拉西酮單藥使用或聯(lián)合抗抑郁劑為二線治療（2級證據(jù)）。

（2）抗焦慮藥

以丁螺環(huán)酮及坦度螺酮為代表的抗焦慮藥可改善焦慮癥患者的認知功能，常作為抑郁癥的增效劑。其中丁螺環(huán)酮增效抑郁癥治療臨床證據(jù)明確，為一線藥物（1級證據(jù)），坦度螺酮尚缺乏高等級臨床證據(jù)，暫不予推薦。

（3）苯二氮?類藥物

苯二氮?類藥物可在短期內(nèi)快速緩解抑郁癥患者顯著的焦慮癥狀及伴隨的睡眠障礙，因此常作為治療初期的增效劑。但臨床使用中應(yīng)充分考慮其藥理特性帶來的不良反應(yīng)及濫用風(fēng)險，在癥狀緩解后盡快停用。

藥物治療的持續(xù)時間差異很大。臨床研究通常在短期內(nèi)（如12周）評估藥物的療效。對于那些治療中有效果的患者，通常會建議繼續(xù)服用藥物，即所謂的“維持治療”。一些對患者進行一年或更長時間的長期追蹤研究發(fā)現(xiàn)，與沒有繼續(xù)進行抗抑郁治療的患者相比，繼續(xù)使用抗抑郁藥可以防止病情復(fù)發(fā)，這為維持治療提供了支撐證據(jù)。對于抑郁癥多次發(fā)作的人，許多健康專業(yè)人員會建議長期（甚至終生）維持抗抑郁藥治療，以防止癥狀復(fù)發(fā)。請務(wù)必在醫(yī)生指導(dǎo)下使用精神類處方藥物。

心理治療

心理治療在抑郁癥治療中，尤其是存在明確社會心理應(yīng)激因素及認知障礙的抑郁癥患者治療中起著重要作用。相較于藥物治療，心理治療有著更優(yōu)的長期治療效果。目前有實證支持的心理療法主要有：認知行為療法、精神動力學(xué)療法、人際心理治療、接納與承諾療法等?；颊呔唧w需要采取哪一種治療方案，應(yīng)在專業(yè)精神的科醫(yī)生或心理治療師指導(dǎo)下進行。

1. 認知行為治療（CBT）聯(lián)合抗抑郁劑能夠顯著提高抑郁癥的臨床療效，推薦為一線方案（1級證據(jù)）。

2. 人際心理治療（IPT）在焦慮抑郁共病時能夠有效改善癥狀，但存在較高脫落率，推薦其輔助治療為二線方案（3級證據(jù)）。

3. 心理動力學(xué)療法、接納與承諾療法（ACT）及正念療法在抑郁癥治療中被證明與抗抑郁劑單藥使用效果相當(dāng)，聯(lián)合抗抑郁劑使用效果更佳，但在抑郁癥治療中尚缺乏高質(zhì)量臨床證據(jù)，推薦輔助治療為二線方案（3級證據(jù)）。

4. 近年出現(xiàn)的一種新型心理治療方法——價值取向短程治療（VBT）在臨床研究中表現(xiàn)出對抑郁癥的確切療效，但因樣本量偏小，仍需進一步研究，推薦其輔助治療為二線方案（3級證據(jù)）。

物理治療

臨床上針對抑郁癥常見的物理治療包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation, rTMS）、經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation, tDCS）、改良式電抽搐治療（modified electroconvulsive therapy, MECT）等。此外，磁抽搐治療（magnetic seizure therapy, MST）、深部腦刺激（deep brain stimulation, DBS）、迷走神經(jīng)刺激（vagus nerve therapy，VNS）等技術(shù)也在逐漸開展。對于重度抑郁癥患者、處于急性發(fā)作期的抑郁癥患者或有自傷自殺傾向者，醫(yī)生會根據(jù)情況開具相關(guān)治療。

1. 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激被證明對抑郁癥具有確切療效，能夠緩解焦慮及抑郁癥狀，并改善認知功能，推薦其聯(lián)合抗抑郁劑為一線治療（1級證據(jù)）。

2. 抗抑郁劑聯(lián)合MECT對抑郁癥治療效果確切，因其安全性及不良反應(yīng)推薦為二線治療（1級證據(jù)）。

3. 光照療法、電針加艾灸療法等抑郁癥輔助治療手段在臨床上逐漸開展，但其尚缺乏高質(zhì)量臨床證據(jù)。17

除此之外，堅持運動、均衡飲食、保證充足睡眠、不熬夜、尋找到適合自己的解壓方式、保持適度社交等，都對抑郁癥的治療與恢復(fù)有正面推動作用。