外科手術圍術期抗凝藥物的使用

外科手術圍術期抗凝藥物的使用

外科手術患者圍術期抗凝藥物管理難點在于，一方面為實施手術而短暫中斷抗凝治療會增加血栓栓塞風險；另一方面：為預防血栓栓塞而使用抗凝藥物又會增加手術和有創(chuàng)操作相關的出血風險；

圍術期抗凝藥物的管理，常常存在以下疑問？

ü 抗凝藥物停藥OR繼續(xù)用？

ü 如果需要停用，術前幾天開始停藥？

ü 停藥期間是否需要肝素或者低分子肝素進行橋接？

ü 術后抗凝藥物恢復/重啟的時間如何？

ü 。。。。。。

圍術期找到血栓與出血的平衡點，是抗凝藥物合理安全使用的關鍵所在。

因此，圍術期抗凝藥物的管理，第一步需要需要充分的進行血栓與出血風險的評估。

血栓評估的總體原則：如果血栓風險高，那么盡可能的縮短停用抗凝藥物的時間**[1,2]****。**

（1）對于房顫患者，血栓風險主要取決于患者的年齡與共存疾??；

（2）VTE患者，取決于確診的時間長短；

（3）如果血栓風險是暫時性的增加（如，近期腦卒中、近期肺栓塞）一般偏向于盡可能等到風險改善到基線水平后再進行手術或操作；

（4）如果合并多項血栓高風險，優(yōu)先考慮風險最高的情況；

出血風險評估的總原則：取決于手術類型與手術緊急程度。

（1）微出血風險的手術或操作：牙科操作（拔牙1-3顆、牙周手術、膿腫切開引流、植入定位等）、青光眼或白內障手術、皮膚淺表手術（膿腫切開引流）、非外科手術的內窺鏡檢查等[3,4,5]；

（2）出血風險低的手術：內窺鏡活檢、前列腺或膀胱活檢、電生理檢查或射頻消融（除外復雜手術）、非冠狀動脈造影檢查、起搏器或ICD植入術等；

（3）出血風險高的手術：復雜內窺鏡（如息肉切除術、內鏡括約肌切開術等）、脊髓或硬膜外麻醉、胸部手術、腹部手術、大型矯型外科手術、肝活檢、經尿道前列腺切開術、腎活檢、體外沖擊波碎石等[3,4]。

第二步，血栓與出血風險評估后，再對使用的抗凝藥物以及患者自身因素進行分析。

例如：（1）患者使用的是華法林還是新型口服抗凝藥物DOAC(達比加群、利伐他班、阿哌沙班、依度沙班)，通常華法林比DOAC需要更早停藥；（2）患者腎臟和/或肝臟功能如何，尤其是達比加群酯對于患者腎功能的要求相對較高，需要結合患者內生肌酐清除率決定停藥的時間；（3）患者有沒有合并使用一些活血化瘀類中成藥等，需要全面了解患者的病史以及用藥情況等。

圍術期是否都需要進行藥物橋接？

答案是：否。

大多數(shù)患者不需要在停藥期間進行橋接抗凝（使用短效胃腸外藥物減少無抗凝的時間），因為這樣做不但不會降低血栓栓塞的發(fā)生率，還會增加出血風險。然而，部分使用華法林且血栓栓塞風險特別高的患者使用橋接抗凝藥可能有好處，比如植入了機械心臟瓣膜或近期腦卒中的患者。通常新型口服抗凝藥物均不需要進行橋接[3,6,7]。

抗凝藥物術前停用，術后重啟的時機

表1.新型口服抗凝藥術前以及術后抗凝藥物使用情況

表2.華法林術前停藥以及術后重啟時機

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總結

ü 啟動、停用、調整抗凝藥物，前提是進行血栓與出血評估；

ü 圍術期抗凝藥物的使用，需要全面評估患者情況、手術類型、使用何種藥物以及患者肝腎功能等；

ü 雖然，目前對于新型口服抗凝藥物不需要進行血藥濃度檢測，但是對于特殊的患者必要的時候需要進行精準化的個體用藥方案。

參考文獻

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