孩子不說話就是“社恐”？或許你該了解一下“選擇性緘默癥”

流言

在家還能歡言快語，溝通自如的孩子，到了學(xué)?；蚱渌囟▓?chǎng)合卻一言不發(fā)，回避交流。對(duì)于這樣的情況，家長(zhǎng)和老師容易歸因?yàn)樗麄儭靶咔?、靦腆、內(nèi)向”，還有時(shí)會(huì)半開玩笑地評(píng)價(jià)說“這么小的孩子，怎么還社恐呢？”

孩子出現(xiàn)回避溝通的情況，僅僅是性格使然嗎？孩子不說話就是“內(nèi)向”或者“社恐”，這種說法到底正確嗎？

分析

孩子在特定場(chǎng)合不肯說話，拒絕交流，原因可能多種多樣，需要從生物-心理-家庭與社會(huì)三方面因素綜合考慮，不能直接以“性格內(nèi)向”一言以蔽之。需要家長(zhǎng)和老師特別關(guān)注且識(shí)別的，是兒童焦慮障礙導(dǎo)致的“不說話”，例如兒童選擇性緘默癥，兒童分離焦慮癥、社交恐懼癥等。

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我們也需要關(guān)注另外一個(gè)角度：網(wǎng)絡(luò)上，經(jīng)常把一個(gè)人性格內(nèi)向描述成“社恐”，而真正的社交恐怖癥又稱社交焦慮障礙，在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域較為嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果再回到前文所述的場(chǎng)景，直接給內(nèi)向的孩子扣一個(gè)“社恐”帽子，也是不合適的。

選擇不說話的孩子：罕見的

“選擇性緘默癥”

對(duì)于4歲半的琪琪來說，幼兒園的大門就像一個(gè)“開關(guān)”；只要踏進(jìn)幼兒園，她的語言功能就關(guān)閉，一言不發(fā)。入園已經(jīng)快1年了，琪琪幾乎沒有和任何人講過話；因?yàn)楹茈y交流，老師經(jīng)常將琪琪忽略在一旁，小朋友也不愿意和她玩。

矛盾的是，琪琪在家里明明是個(gè)活躍的孩子，話很多，愛表達(dá)，跟家人的互動(dòng)都很正常。但她在外就表現(xiàn)得判若兩人：即使有父母陪伴，琪琪在家以外的場(chǎng)所都極少說話，不肯跟別人打招呼，多數(shù)時(shí)間表現(xiàn)得緊張不安，十分拘謹(jǐn)。對(duì)此，琪琪的父母一開始并沒在意，他們認(rèn)為小孩子只是性格內(nèi)向，容易“認(rèn)生”，上幼兒園就會(huì)好的。但是入園這么久，琪琪依然不說話，就不能用“內(nèi)向”或是“認(rèn)生”來解釋了。

經(jīng)過專業(yè)的精神檢查之后，精神科醫(yī)生告訴琪琪媽媽，琪琪罹患兒童選擇性緘默癥。

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選擇性緘默癥是一種焦慮癥(Selective Mutism，SM)，這類患兒的語言理解能力和表達(dá)能力都很正常，但卻在某些特定的、需要語言交流的場(chǎng)合，選擇性地保持沉默不語。

2013年，新出版的美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-5）將其歸類在兒童焦慮障礙中。這是一種罕見病，在世界范圍內(nèi)小學(xué)生中的患病率在0.2%-2%之間，女孩多于男孩，平均發(fā)病年齡在2.7-4.1歲。

根據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（DSM-5），選擇性緘默癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1. 在被期待講話的特定的社交情況（例如，在學(xué)校）中持續(xù)地不能講話，盡管在其他情況中能夠講話。

2. 這種障礙妨礙了教育或職業(yè)成就或社交溝通。

3. 這種障礙的持續(xù)時(shí)間至少1個(gè)月（不能限于入學(xué)的第1個(gè)月）。

4. 這種不能講話不能歸因于缺少社交情況下所需的口語知識(shí)，或者對(duì)所需口語有不適感所致。

5. 這種障礙不能用一種交流障礙來更好地解釋（例如，兒童期發(fā)生的流暢性障礙），且不能僅僅出現(xiàn)在孤獨(dú)癥（自閉癥）譜系障礙、精神分裂癥或者其他精神病性障礙的病程中。

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目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，選擇性緘默癥的病因是多因素相互作用的結(jié)果。

在強(qiáng)調(diào)環(huán)境因素的研究中，可以看到這樣的案例：患兒的父親過于嚴(yán)厲，而母親過于保護(hù)；或是兒童經(jīng)歷了重要養(yǎng)育者突然離開的重創(chuàng)，隨后出現(xiàn)緘默癥狀并逐漸加重。而對(duì)于某些發(fā)病較早的患兒，父母、老師習(xí)慣于過度代替他們進(jìn)行言語表達(dá)，也成為癥狀的維持因素之一。

Muris和Hendriks的一項(xiàng)3-6歲兒童的研究（2016）發(fā)現(xiàn)，行為具有抑制性質(zhì)，如害羞、社交能力低下、退縮和適應(yīng)性低等，以及社交焦慮癥狀，與選擇性緘默癥（SM）之間有較高的正相關(guān)，說明具有焦慮特質(zhì)的人更容易罹患此病。與其他心理疾病一樣，SM存在神經(jīng)生物學(xué)病因，目前關(guān)于這方面的研究不多，有研究者認(rèn)為可能與聽覺處理功能異常有關(guān)。

與西方人群相比，中國人的性格普遍偏向內(nèi)斂，兒童在開始上幼兒園或小學(xué)時(shí)不說話，會(huì)被認(rèn)為是性格內(nèi)向或害羞，被父母或老師忽略，造成患兒不能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)和醫(yī)治。像琪琪這樣的小患者，在家中與父母對(duì)話不存在任何問題；往往直到上學(xué)后長(zhǎng)時(shí)間無法與老師同學(xué)正常交談時(shí)，才會(huì)引起家長(zhǎng)和學(xué)校的注意。也有患兒表現(xiàn)出相反的行為：回到家中一言不發(fā)，但在其他地方言語正常。目前，隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展，患有選擇性緘默癥的兒童有增多的趨勢(shì)。

“社恐”有嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)，

也是焦慮癥的一種

當(dāng)“社恐”成為網(wǎng)絡(luò)流行語，很多人會(huì)把它泛化使用。如果孩子在某些場(chǎng)景中出現(xiàn)不說話，回避社交的情況，旁人往往會(huì)評(píng)價(jià)說：“這么點(diǎn)大的小孩，也會(huì)社恐？”

實(shí)際上，臨床意義的“社交恐懼癥”又稱社交性焦慮障礙，有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。社交性焦慮障礙的患兒會(huì)表現(xiàn)出持久地害怕一個(gè)或多個(gè)社交場(chǎng)合，并且會(huì)極力回避其所害怕的社交場(chǎng)合。當(dāng)他們無法回避，就會(huì)體驗(yàn)強(qiáng)烈的焦慮、抑郁情緒，且軀體性焦慮反應(yīng)已經(jīng)排除了相應(yīng)的器質(zhì)性疾病。

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社交焦慮障礙的典型癥狀也會(huì)包含言語上的拒絕或回避；孩子可能會(huì)不敢直面陌生人，更不敢與他人交談，甚至見到陌生人就心慌緊張。此外還包括身處公共場(chǎng)合如幼兒園、游樂場(chǎng)和公園等處產(chǎn)生過度恐慌和緊張；以及在人多的場(chǎng)合害怕與同伴和大人面對(duì)面交流，即使交流也是在極度的驚恐之中度過等。而且，社交性焦慮障礙與其他焦慮障礙的共病率高，在年幼兒童中常共患分離性焦慮障礙、選擇性緘默。

在生活中，大多數(shù)的孩子即使害羞、內(nèi)向，在相處和互動(dòng)一段時(shí)間放松下來之后，也能比較順利地與其他人建立溝通連接。對(duì)于這種情況，“社恐”的定義就有失偏頗了。如果觀察到小朋友在社交場(chǎng)合的緊張?bào)@恐遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過常態(tài)，且持續(xù)地難以調(diào)節(jié)和緩解，家長(zhǎng)應(yīng)引起重視。

憂心忡忡的孩子：

兒童焦慮障礙發(fā)病逐年上升

焦慮是一種情緒，適度的焦慮能讓人的行為和思維更敏捷，幫助提高效率、遠(yuǎn)離危險(xiǎn)。但如果沒有真正處于危機(jī)時(shí)仍然十分緊張，或者對(duì)壓力事件出現(xiàn)過度反應(yīng)，就會(huì)成為問題；嚴(yán)重的情況是患上焦慮障礙。

認(rèn)識(shí)

兒童焦慮障礙是兒童青少年中常見的精神障礙。除了前文所述的選擇性緘默癥和社交焦慮障礙外，兒童焦慮障礙還包括廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、童年期分離性焦慮障礙，童年期恐懼型焦慮障礙等。

調(diào)查顯示，在全球范圍內(nèi)有5%-20%的兒童存在焦慮障礙，未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)而有焦慮表現(xiàn)的兒童則占據(jù)更大比例。2020年的一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)則表明兒童患病率為男性13.2%，女性15.1%；2018年《柳葉刀》的數(shù)據(jù)顯示，焦慮和沖動(dòng)控制障礙發(fā)病的中位年齡組為11-15歲。

部分類型的焦慮障礙可以在少年期后緩解，但也可能持續(xù)到成年早期或者更長(zhǎng)，妨礙患兒遠(yuǎn)期的心理發(fā)育、學(xué)業(yè)發(fā)展和人際關(guān)系。

病因

好端端的孩子，為什么會(huì)患上兒童焦慮障礙？

兒童焦慮障礙受到生物-心理-家庭和社會(huì)等多方面因素影響。首先，研究發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)比例的兒童焦慮障礙患者受家族遺傳因素影響，近年來的分子遺傳學(xué)研究也證明了部分基因與兒童焦慮關(guān)系密切；神經(jīng)生物學(xué)方面也有相應(yīng)的正相關(guān)因素。

從心理方面來說，存在焦慮障礙的孩子常有不合理的想法、感受和行為，過高估計(jì)危險(xiǎn)，并多采取消極的應(yīng)對(duì)方式，因而無法習(xí)得應(yīng)對(duì)困難的方法，加重了焦慮的維持。

在家庭中，父母過度控制或情感忽視的教養(yǎng)方式、親子沖突、家庭變故等均會(huì)導(dǎo)致兒童長(zhǎng)期存在緊張恐懼情緒。

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此外，學(xué)校環(huán)境中的人際沖突、校園霸凌以及社會(huì)文化傳媒宣揚(yáng)的內(nèi)卷等因素，也會(huì)加重兒童的焦慮癥狀。

近年來，我國在陸續(xù)開展的兒童行為障礙與情緒障礙的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)兒童青少年焦慮障礙發(fā)生率逐年增高。尤其是新冠疫情發(fā)生以后，疫情突發(fā)導(dǎo)致的焦慮恐慌，學(xué)校結(jié)構(gòu)化生活的打破，長(zhǎng)期居家線上學(xué)習(xí)對(duì)兒童心理都造成了前所未有的沖擊。

癥狀

兒童期焦慮癥狀如果能被早期識(shí)別，及時(shí)干預(yù)，會(huì)有利于癥狀的緩解。癥狀主要包括以下4方面：

軀體癥狀：頭疼、肌肉緊張、出汗、臉紅和惡心反胃等；

負(fù)性情緒：緊張不安、過度擔(dān)心，對(duì)陌生環(huán)境敏感或者煩躁易怒等；

異常行為：易激惹、不易被安撫、坐立不安、脾氣暴躁、學(xué)習(xí)效率下降、注意力不集中等；

負(fù)性認(rèn)知：做事過度追求完美、失敗時(shí)表現(xiàn)出超常的自責(zé)和痛苦等。

治療

兒童焦慮障礙的總體治療原則以心理行為治療為主。

行為治療、認(rèn)知行為治療是治療焦慮障礙的常用有效方法。

由于兒童的焦慮情緒往往會(huì)在家庭關(guān)系存在沖突、父母教養(yǎng)方式不良的情況下出現(xiàn)，如果家庭成員間的氛圍能夠改善，孩子的焦慮情緒有時(shí)能自行緩解。因此，家庭治療也是干預(yù)兒童焦慮的重要方式之一。

此外，由于兒童的語言分化能力尚不完善，非語言性表達(dá)能力更強(qiáng)，因此沙盤、游戲治療也非常適合兒童。

需要提醒大家的是，當(dāng)焦慮嚴(yán)重時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)帶孩子到醫(yī)院的精神心理科就診，及時(shí)診斷，必要時(shí)輔以藥物治療。

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結(jié)論

目前，兒童焦慮障礙發(fā)生率逐年增高，其癥狀也可能會(huì)包含言語上的拒絕或回避。家長(zhǎng)要在不同的環(huán)境和場(chǎng)景下多觀察孩子的各項(xiàng)功能，例如言語和社交表現(xiàn)等，如果出現(xiàn)比較大的差異，就需要重視，適時(shí)就診。簡(jiǎn)單給不肯說話的孩子下定義為“內(nèi)向”、“羞怯”，可能延誤專業(yè)的治療時(shí)機(jī)。

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作者：竇媛媛 心理咨詢師 醫(yī)學(xué)/心理學(xué)科普作者

審核：任 峰 醫(yī)學(xué)博士 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院精神科主任 北京醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)常務(wù)委員

策劃丨鐘艷平

編輯｜李夢(mèng)欣

文章由“科學(xué)辟謠”（ID：Science_Facts）出品，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。

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