動(dòng)輒千元的癌癥篩查，到底怎么查才靠譜？

每年年底，許多機(jī)構(gòu)都會(huì)組織集體體檢，單位還會(huì)花錢(qián)給予員工另一項(xiàng)額外福利：增加腫瘤篩查項(xiàng)目。在癌癥“早發(fā)現(xiàn)早治療”的觀(guān)念深入人心的今天，這種“福利”無(wú)疑會(huì)受到歡迎。殊不知，腫瘤篩查并非全然有益無(wú)害。

撰文 | 王晨光

去年底，筆者在美國(guó)做年度體檢并就皮膚濕疹和消化道癥狀（當(dāng)時(shí)有脹氣和惡心感等癥狀）咨詢(xún)家庭醫(yī)生。新來(lái)的家庭醫(yī)生剛從軍隊(duì)退役不久，在了解病史、完成體檢項(xiàng)目之后，開(kāi)具了兩份轉(zhuǎn)診信，一封是給皮膚專(zhuān)科，一封是建議做胃鏡。

根據(jù)轉(zhuǎn)診信上的信息，筆者預(yù)約了胃鏡檢查。在檢查的前一天，筆者接到負(fù)責(zé)胃鏡的醫(yī)生的電話(huà)，同時(shí)收到了同樣意思的系統(tǒng)信息，大致內(nèi)容如下：

我是XX醫(yī)生，你計(jì)劃于12月19日接受上消化道內(nèi)窺鏡檢查 (EGD)。我查看了你的（體檢數(shù)據(jù)）圖表，作為一名胃腸道醫(yī)生，我認(rèn)為我們不應(yīng)該從這種程序開(kāi)始，因?yàn)樗衅渥陨淼娘L(fēng)險(xiǎn)和益處，而且根據(jù)你家庭醫(yī)生的記錄，我不認(rèn)為這是我們首先需要做的。你的血液檢查（包括肝臟和血細(xì)胞計(jì)數(shù)）均正常，因此我不會(huì)對(duì)你進(jìn)行這種具有手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)的侵入性檢查。

在胃鏡篩查幾乎成為中年人查體標(biāo)配的當(dāng)下，這樣的交流可能很少遇到。相反，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往積極倡導(dǎo)和推薦各類(lèi)篩查項(xiàng)目。為什么這位專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)給出如此建議？原因可以總結(jié)為一句話(huà)，那就是包括癌癥在內(nèi)的針對(duì)健康人的疾病篩查并非可以無(wú)條件實(shí)施。

篩查的關(guān)鍵在于權(quán)衡收益與危害

在進(jìn)一步討論這個(gè)問(wèn)題之前，我們需要先了解幾個(gè)類(lèi)似的概念。這也是每當(dāng)朋友發(fā)來(lái)檢查結(jié)果請(qǐng)筆者給出建議時(shí)，筆者首先要問(wèn)的問(wèn)題：這是常規(guī)體檢結(jié)果，還是有癥狀后就醫(yī)時(shí)醫(yī)生給開(kāi)的檢查項(xiàng)目的結(jié)果？這個(gè)問(wèn)題便涉及依據(jù)目的對(duì)檢查進(jìn)行的歸類(lèi)。

如果感覺(jué)不適就醫(yī)，醫(yī)生開(kāi)具處方做的檢查不是篩查，而是屬于確診檢查；如果檢查的目的是為了發(fā)現(xiàn)癌癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素，如結(jié)直腸鏡、宮頸涂片等，并提前干預(yù)或?yàn)橐院蟮亩ㄆ跈z查提供依據(jù)，這屬于預(yù)防性篩查，目的是發(fā)現(xiàn)尚未發(fā)展到惡性期的癌前病變；如果檢查的目的是為了發(fā)現(xiàn)尚無(wú)癥狀的癌組織，如乳腺鉬靶，為進(jìn)一步確診檢查（活檢）和治療（手術(shù)）提供依據(jù)，這是干預(yù)性篩查。后兩條都是基于健康人的篩查項(xiàng)目。

就癌癥篩查而言，其目的是正常組織癌變或癌組織引起癥狀之前就能被發(fā)現(xiàn)，但這不是癌癥篩查的全部?jī)?nèi)容。一種技術(shù)手段對(duì)某種或者某些癌癥的篩查要有價(jià)值，需要同時(shí)滿(mǎn)足三個(gè)條件：首先是能夠發(fā)現(xiàn)癌前病變或及早發(fā)現(xiàn)癌組織，這是前提；其次是減少定期篩查的人患癌或死于癌癥的機(jī)會(huì)，這是目的；最后，篩查帶來(lái)的收益必須大于危害，這是重點(diǎn)。

把篩查內(nèi)容作為重點(diǎn)來(lái)考量是基于兩個(gè)事實(shí)：有些篩查是侵入性的，會(huì)導(dǎo)致出血或其它損傷；沒(méi)有一種篩查方法能做到100%準(zhǔn)確，伴隨假陽(yáng)性結(jié)果而來(lái)的很可能是過(guò)度診斷和過(guò)度治療，假陰性則可能讓人失去對(duì)后續(xù)癥狀的警覺(jué)。

接下來(lái)，筆者將基于這兩個(gè)事實(shí)，談?wù)勀男┖Y查是有益或者說(shuō)有用的，哪些是無(wú)益而且可能有害的。

必要的癌癥篩查種類(lèi)其實(shí)很少

除了有癌癥家族史等高風(fēng)險(xiǎn)人群適用一些特殊篩查，健康人體檢項(xiàng)目中用于癌癥篩查的并不多，以下這幾種癌癥可以進(jìn)行篩查，但只有建議的方式才有意義。

特定群體乳房X光檢查，這是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的最佳方法。特定群體首先是年齡限定的群體，不同的指南給出的首次篩查建議年齡不同，45-50歲之間幾乎涵蓋了所有指南的首次篩查年齡規(guī)定。這是因?yàn)?0歲之前的女性患乳腺癌的幾率很低，大約是每10萬(wàn)人中15例。而65歲以上的女性，每10萬(wàn)人中有接近450例，風(fēng)險(xiǎn)高出了30倍。國(guó)內(nèi)很多女性早在45歲之前可能在體檢時(shí)就做過(guò)了乳腺鉬靶檢查。

巴氏檢測(cè)（Pap test）可以發(fā)現(xiàn)子宮頸中可能癌變的異常細(xì)胞，而HPV測(cè)試可確證引發(fā)這些細(xì)胞變化的病毒（人乳頭瘤病毒）。不同專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)給出的指南在開(kāi)始篩查的年齡和檢測(cè)項(xiàng)目上大同小異，基本如下：年齡在21至29歲之間，每3年接受一次巴氏涂片檢查；年齡在30至65歲之間的女性，可從以下三個(gè)選項(xiàng)中任選一種：繼續(xù)每3年進(jìn)行一次巴氏涂片檢查；每5年進(jìn)行一次HPV檢測(cè)篩查；每5年進(jìn)行一次巴氏涂片檢查和HPV檢測(cè)篩查。

結(jié)直腸癌幾乎總是從結(jié)腸或直腸的癌前息肉發(fā)展而來(lái)。腸鏡篩查可以發(fā)現(xiàn)息肉，并在癌變之前去除。對(duì)普通健康人，第一次篩查建議在50歲進(jìn)行，如果沒(méi)發(fā)現(xiàn)息肉等不正常增生，可10年后再次篩查。如發(fā)現(xiàn)少數(shù)息肉，摘除并且病理顯示良性，可在5年后再次篩查。

低劑量CT進(jìn)行肺癌篩查。建議篩查的人群為年齡55至80歲，有吸煙史和戒煙不超過(guò)15年者。

除了上述這幾種外，卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌、睪丸癌和甲狀腺癌等所有其它類(lèi)型的癌癥，篩查均無(wú)特定收益。不僅無(wú)益，反而有已知的明確危害。任何不符合上述建議的篩查都是過(guò)度的。

有時(shí)，過(guò)度治療之害更甚于癌癥

前列腺癌篩查項(xiàng)目可能出現(xiàn)在國(guó)內(nèi)相當(dāng)比例的中年男性體檢報(bào)告上。接下來(lái)就以前列腺癌篩查為例，看一些癌癥篩查項(xiàng)目的無(wú)用甚至有害。

上世紀(jì)90年代初，前列腺特異性抗原（PSA）被作為前列腺癌篩查的手段被納入美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢項(xiàng)目。該項(xiàng)篩查項(xiàng)目實(shí)施的頭兩年，“成果”是顯著的，大量疑似前列腺癌患者被篩選出來(lái)。各種影像甚至活檢的確診性檢查隨之而來(lái)，一些人被排除前列腺癌，一些人被確診前列腺癌并進(jìn)行了手術(shù)切除和后續(xù)的一系列治療。

但爭(zhēng)議隨之出現(xiàn)，有些專(zhuān)家認(rèn)為PSA導(dǎo)致了過(guò)度診斷和治療，也有專(zhuān)家相信該項(xiàng)篩查讓一些患者的前列腺癌得以早發(fā)現(xiàn)早治療，可以挽救生命。

孰是孰非？循證醫(yī)學(xué)在此發(fā)揮了決定性作用。隨著篩查人群的擴(kuò)大和數(shù)據(jù)的積累，專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家研判數(shù)據(jù)，很快得出兩個(gè)主要結(jié)論：參與篩查的健康人PSA水平升高更多是由良性前列腺疾病引起的，大多數(shù)PSA水平升高的男性沒(méi)有患前列腺癌；少數(shù)被隨后確診為前列腺癌的患者，前列腺癌本身可能永遠(yuǎn)不會(huì)威脅到患者的生命。

因此，專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)很快修改了之前把PSA納入篩查前列腺癌的指南內(nèi)容，不推薦PSA作為單一指標(biāo)用于健康人的癌癥篩查，僅用于輔助診斷或用于監(jiān)測(cè)前列腺癌患者的預(yù)后。

是哪些因素導(dǎo)致PSA不適合作為前列腺癌的篩查項(xiàng)目？大致有三方面因素，這三個(gè)方面也適用于絕大多數(shù)目前體檢機(jī)構(gòu)提供的癌癥篩查項(xiàng)目。

首先是檢測(cè)缺乏特異性。如前所述，PSA水平升高并不一定代表患有前列腺癌。其它前列腺疾病如前列腺炎、前列腺增生等也可能導(dǎo)致PSA升高，而且這種情況在無(wú)前列腺癥狀的健康人中占比更高。這種特異性缺乏使得PSA測(cè)試在篩查過(guò)程中容易出現(xiàn)誤診和過(guò)度診斷的問(wèn)題。

其次，PSA檢測(cè)無(wú)法區(qū)分慢性和侵襲性前列腺癌。許多男性在老年時(shí)患有慢性前列腺癌，但這種癌癥通常生長(zhǎng)緩慢且不會(huì)對(duì)生命構(gòu)成威脅。使用PSA作為篩查指標(biāo)可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診斷和過(guò)度治療，給患者帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)。

最后一條，篩查結(jié)果以及隨后的醫(yī)療行為會(huì)對(duì)患者造成生理和心理上的困擾。盡管理論上早診斷早治療可以挽救一些患者的生命，這在患者個(gè)體似乎是成立的。但基于PSA篩查結(jié)果開(kāi)展的后續(xù)醫(yī)療手段，對(duì)于群體中的更多人屬于過(guò)度診斷并可能帶來(lái)過(guò)度治療。這個(gè)結(jié)論基于一組數(shù)據(jù)：就算是最終被確診為前列腺癌的患者，大約半數(shù)不會(huì)在患者的余生表現(xiàn)出癥狀，確診15年內(nèi)死亡的患者中，80％也不是死于前列腺癌。

與之相對(duì)比，一旦篩查陽(yáng)性并確診，患者往往難以拒絕治療，而根治性前列腺切除術(shù)的不良反應(yīng)包括圍手術(shù)期并發(fā)癥、勃起功能障礙和尿失禁。放射治療則可引起急性毒性，導(dǎo)致尿急、排尿困難、腹瀉和直腸疼痛，長(zhǎng)期副作用還包括勃起功能障礙、直腸出血和尿道狹窄等。

白來(lái)的“午餐”，未必該吃

腫瘤篩查的好處往往被夸大，而其風(fēng)險(xiǎn)往往被淡化或忽略。作為個(gè)體，我們心理上都希望自己是被早發(fā)現(xiàn)早治療而挽救了生命的那位，而容易忽視參與篩查的結(jié)果更大概率是被過(guò)度診治這一現(xiàn)實(shí)。

很多單位為員工提供的年度體檢包中包含有多個(gè)癌癥篩查項(xiàng)目，很多人抱著“免費(fèi)、不查白不查”的心態(tài)去檢查；也有不少人認(rèn)為查總比不查好，多查總比少查好——在這樣的氛圍下，對(duì)于形成大眾“共識(shí)”的那些癌癥篩查，周?chē)屡笥讯既プ龅臅r(shí)候，一個(gè)人拒絕篩查也需要勇氣。

所有這些人，都沒(méi)有認(rèn)識(shí)到一個(gè)事實(shí)：體檢的檢查也屬于醫(yī)療行為，癌癥篩查陽(yáng)性和一個(gè)人被確診癌癥，在醫(yī)學(xué)本質(zhì)上并沒(méi)有什么不同。

另一方面，去做癌癥篩查的人都不希望自己篩查結(jié)果為陽(yáng)性，但篩查出陽(yáng)性卻是一項(xiàng)篩查存在的意義和價(jià)值（以便做到早發(fā)現(xiàn)、早治療）。

基于癌癥篩查可能會(huì)“觸發(fā)”后面連續(xù)的醫(yī)療行為，當(dāng)你去做一項(xiàng)不在上述提及的必要的癌癥篩查項(xiàng)目之前，不妨自問(wèn)：我能否坦然面對(duì)陽(yáng)性結(jié)果？

本文作者為生物學(xué)博士，曾任美國(guó)托馬斯·杰斐遜大學(xué)Sidney Kimmel 癌癥中心研究員、癌癥生物學(xué)系副教授、協(xié)和醫(yī)學(xué)院教授，目前從事抗腫瘤藥物的研發(fā)

本文受科普中國(guó)·星空計(jì)劃項(xiàng)目扶持

出品：中國(guó)科協(xié)科普部

監(jiān)制：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社有限公司、北京中科星河文化傳媒有限公司

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