用藥指導(dǎo)|腹膜透析患者抗生素的合理使用

通常對于無法接受腎移植的終末期腎病患者，需要通過透析替代腎功能以延長患者壽命，提高生活質(zhì)量。腹膜透析是透析的主要形式之一，具有操作時(shí)間的靈活性、透析效率高、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。對于接受腹膜透析治療的患者，感染是導(dǎo)致其退出腹膜透析甚至死亡的主要原因之一，相關(guān)感染主要包括腹膜炎、導(dǎo)管出口部位感染和隧道感染。

發(fā)生腹膜透析相關(guān)感染時(shí)需應(yīng)用抗生素，臨床常用的抗生素包括β-內(nèi)酰胺類（由青霉素類、頭孢菌素類、新型β-內(nèi)酰胺類及β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合制劑）、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、多肽類、喹諾酮類、磺胺類、抗結(jié)核藥、抗真菌藥及其他抗生素。

口服抗生素可引發(fā)很多不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)強(qiáng)烈、過敏反應(yīng)、代謝性腦病及使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性等，而且許多較為嚴(yán)重的感染性腹膜炎口服抗生素?zé)o效。2016年國際腹膜透析協(xié)會指南建議，除非患者出現(xiàn)膿毒血癥，否則強(qiáng)烈建議抗生素腹腔給藥，因?yàn)楦骨唤o藥相較于口服給藥，具有較高的靶點(diǎn)濃度以及較少的胃腸道不良反應(yīng)［1］。此外，腹腔給藥可更有效地針對局部感染，而且患者容易接受。

****腹腔給藥有兩種方式：****連續(xù)給藥（每袋透析液中加藥）或間歇給藥（每天僅在一袋透析液中加藥）。其中，萬古霉素和氨基糖苷類需間歇性給藥，而頭孢菌素可連續(xù)給藥或間歇性給藥。連續(xù)給藥可在每次液體交換時(shí)補(bǔ)充腹腔內(nèi)藥物濃度；間歇給藥需6 h的停留時(shí)間，以保障足夠的藥物吸收，保持治療濃度。

許多研究提示，在治療第3 d及治療結(jié)束時(shí)重復(fù)腹透液白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測，確保腹腔內(nèi)感染的改善及消退?？股刂委煏r(shí)間通常為14 d，遇到難治性致病菌可適當(dāng)延長時(shí)間至21 d。在臨床實(shí)踐中，抗生素的治療時(shí)間主要取決于致病微生物的種類和患者的臨床反應(yīng)。同時(shí)依據(jù)藥敏應(yīng)用敏感抗生素進(jìn)行足量、足療程的治療［2］。

當(dāng)患者腹膜透析液出現(xiàn)渾濁或者有不適癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)盡快對腹膜透析液進(jìn)行送檢。如果出現(xiàn)不適癥狀但是干腹，應(yīng)向患者腹腔內(nèi)灌入1000 ml透析液，1～2 h后放出，然后對液體進(jìn)行化驗(yàn)，包括細(xì)胞計(jì)數(shù)、革蘭氏染色、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)等。

雖然，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)可以培養(yǎng)出敏感細(xì)菌并明確效的敏感的抗生素，但是耗時(shí)較長，需要3～5 d，可先依據(jù)革蘭氏染色結(jié)果用藥。革蘭氏染色對早期應(yīng)用抗生素有提示作用，針對革蘭氏陽性菌可選用第一代頭孢菌素或萬古霉素，革蘭氏陰性菌可選用第三代頭孢菌素或氨基糖苷類抗生素［3］。經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇可根據(jù)該中心常見致病菌群及微生物耐藥性決定。待獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，立即根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果重新制定抗生素治療方案［4］。

小結(jié)

對于腹膜透析時(shí)發(fā)生腹膜炎的患者，抗生素的選擇和用法用量非常復(fù)雜，應(yīng)該注意患者的個體差異，包括年齡、性別、各臟器功能狀態(tài)等，密切結(jié)合患者的具體情況，具體分析。

參考文獻(xiàn)：

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