看全科醫(yī)生如何家庭治療1例抑郁狀態(tài)患者？

本文來源：姜岳,李杰. 全科醫(yī)生對1例抑郁狀態(tài)患者的家庭治療[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2023, 26(13): 1667-1670. （點擊獲取原文）??

病例簡介：

患者左某，女，51歲，從事文書工作，主因“食欲不振，情緒低落，乏力10d”于2021年2月來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科診室就診?，F(xiàn)病史：患者10d前情緒波動后出現(xiàn)食欲不振，持續(xù)至今，伴情緒低落及乏力，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無頭暈、頭疼，無吞咽困難?；颊呙咳杖惋嬍沉可?，主食約150g/d，飲食結(jié)構(gòu)合理，多次飲酒。否認(rèn)近期節(jié)食史，否認(rèn)用藥史。近兩天情緒再次波動后癥狀加重，遂就診于我院?；颊甙l(fā)病以來飲食差，入睡困難，大小便正常，體質(zhì)量減輕1.5kg。既往史：患者既往體健，否認(rèn)其他病史，否認(rèn)流行病學(xué)史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)精神病及心理病史。日常血壓較低，波動于90~100/50~60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。體格檢查：血壓97/58mmHg，神清語利，甲狀腺無腫大，心、肺、腹未見明顯異常體征。精神檢查：患者營養(yǎng)狀況一般，身材勻稱，精神差，易嘆氣；時間、地點及人物定向力正常；語量及語速正常，有邏輯性；思維活動正常，感知覺正常，注意力集中，智力和記憶力正常，自知力和判斷力存在。實驗室檢查：心電圖檢查未見明顯異常，患者拒絕進(jìn)一步檢查。

診療過程：

應(yīng)用RICE（Reason、Ideas、Concern、Expect）原則進(jìn)行開放式詢問得知，患者因食欲不振、心情低落、乏力等癥狀就診，自認(rèn)為癥狀與家庭問題有關(guān)，擔(dān)心引起其他并發(fā)癥，期望緩解癥狀并改善家庭關(guān)系。初步了解到患者存在家庭問題，全科醫(yī)生進(jìn)一步在充裕的時間段單獨預(yù)約患者以深入了解具體情況。

1.0 家庭問題評估

患者對其家庭問題的描述為：患者和丈夫三弟的妻子關(guān)系不和，故春節(jié)期間患者的丈夫獨自前往三弟家祝賀新春，三弟妻子詢問患者丈夫為何患者沒來而使患者的丈夫難堪，回家后與患者產(chǎn)生爭吵。但患者認(rèn)為三弟妻子的問候是故意所為，丈夫不應(yīng)該就這個問題爭吵。夫妻雙方爭吵后患者情緒持續(xù)不穩(wěn)定，因此食欲不振、情緒低落。通過深入了解丈夫的家族情況得知：患者的丈夫共有三兄弟，共同照顧母親，丈夫為人熱情，心地善良，三兄弟之間關(guān)系融洽?；颊弑救吮容^認(rèn)可三弟，但對三弟妻子存在不滿?；颊哒J(rèn)為三弟妻子性格比較孤僻，與家里諸多人關(guān)系不和，與患者關(guān)系僵硬。

家庭評估：患者家庭既往夫妻和睦，沒有較大的夫妻矛盾。此次患者不適癥狀與家庭生活事件相關(guān)，通過深入交流后得知，該家庭生活事件涉及家族外部成員，問題牽扯復(fù)雜。在處理患者所呈現(xiàn)的此類問題時，全科醫(yī)生在決定是否干預(yù)前需要考慮倫理問題，并且界定問題的延伸層面。故而可以應(yīng)用PRACTICE評估模型進(jìn)行家庭評估，具體見表1。

2.0 心理評估

患者情緒波動明顯，談及家庭事件時較為激動，且相關(guān)情緒問題持續(xù)存在，嚴(yán)重影響日常生活狀態(tài)，表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、乏力、入睡困難等，故采用基層常用的抑郁篩查量表（PHQ-9）進(jìn)行心理狀態(tài)評估。該患者PHQ-9評分為14分。

3.0 綜合評估結(jié)果

該患者病情涉及層面較廣，須從"以人為中心"的全科醫(yī)學(xué)原則出發(fā)，從生物-心理-社會醫(yī)學(xué)角度對患者現(xiàn)有問題進(jìn)行綜合分析。此患者癥狀尚未達(dá)到疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)，但是患者的健康問題明顯，存在未分化的癥狀，已影響到患者的日常生活，可用基層醫(yī)療國際分類（international classification of primary care，ICPC）評估患者的健康問題。結(jié)果顯示：生物方面，患者主要存在功能性消化不良、睡眠障礙；心理方面，為中度抑郁狀態(tài)；社會方面，與伴侶的關(guān)系存在問題（夫妻吵架），與家人的關(guān)系問題（妯娌關(guān)系不和）。同時通過PRACTICE評估模型評估后可知，患者家庭應(yīng)對壓力尚可，家庭生態(tài)學(xué)相對和諧，故而可以考慮實施家庭治療。

表1 應(yīng)用PRACTICE評估模型進(jìn)行家庭評估

治療方案：

**1：**生物方面

增加散步等運動，進(jìn)食容易消化的食物，可少量多餐，睡前可以聽一些舒緩的音樂。早晨及中午各服用1片氟哌噻噸美利曲辛片，以改善中度抑郁狀態(tài)。

**2：**心理方面

站在患者立場，換位（移情）理解患者的處境、心情，表達(dá)對患者所面臨問題的理解和同情。安慰患者，告知其食欲不振、情緒低落是由于家庭問題引起的抑郁情緒所致，目前并未引起嚴(yán)重心理疾病，消除患者疑慮。告知患者目前問題有解決辦法，全科醫(yī)生會一直提供幫助。

（1）積極傾聽，給予患者足夠的時間述說問題，通過耐心傾聽，讓患者感受到醫(yī)生對自己的關(guān)心和理解。

（2）引導(dǎo)患者覺察自己的情緒，并鼓勵患者表達(dá)情緒，以減輕苦惱和心理壓抑程度。

（3）進(jìn)行疾病健康教育，使患者客觀地認(rèn)識和了解自身的心理或精神問題，從而積極、樂觀地面對疾病。

（4）增強患者的信心，鼓勵其通過多種方式進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，幫助患者找到配合常規(guī)治療和保持良好社會功能之間的平衡點。依據(jù)認(rèn)知行為理論（CBT）改變患者認(rèn)知，干預(yù)其行為，且可在后續(xù)隨訪中多次應(yīng)用CBT理論對患者進(jìn)行治療：告知患者，與丈夫之間的爭吵雖然令人惱怒，但暴露問題才能真正解決問題，讓患者認(rèn)識到爭吵本身是一種暴露問題和解決問題的方式，其背后隱藏的情緒并不是爭吵的本意?；颊邔Υ藛栴}有自己的看法，不愿意遷就丈夫的意見，應(yīng)讓患者明白這是獨立表達(dá)想法的良好表現(xiàn)，并鼓勵患者及時就醫(yī)，對病情進(jìn)行早干預(yù)，以避免引起嚴(yán)重的生理疾病。

3：社會方面****

全科醫(yī)生通過家庭評估后決定介入家庭治療，主要應(yīng)用薩提亞家庭治療模式。薩提亞家庭治療模式由維吉尼亞·薩提亞（Virginia Satir）創(chuàng)建。該模式認(rèn)為家庭治療的主要目標(biāo)在于整合家庭內(nèi)外資源，幫助患者做出選擇、構(gòu)建更有效的溝通模式、學(xué)習(xí)管理情緒，最終達(dá)到"身心整合，內(nèi)外一致"的狀態(tài)。該治療模式包含較多干預(yù)技術(shù)和方法，運用較多的有"冰山"隱喻、溝通姿態(tài)、互動成分干預(yù)技術(shù)、家庭生活編年史和家庭重塑等?？紤]本例患者的需求，全科醫(yī)生主要應(yīng)用溝通姿態(tài)和互動成分干預(yù)技術(shù)來介入治療。薩提亞把溝通姿態(tài)分為表里一致（congruence）、討好（placating）、指責(zé)（blaming）、超理智（super reasonable）、打岔（being irrelevant）5種類型。其中表里一致是健康的溝通方式，具有直接、清晰和坦誠的特點；討好以犧牲自我價值為代價，曲意迎合他人；指責(zé)意味著藐視他人，把自己的責(zé)任推卸給他人；超理智者通常過分謹(jǐn)慎，保持非人性的客觀，太講原則，過于僵化；打岔是超理智的對立面，打岔者企圖將別人的注意力從正在討論的話題上引開，不斷變換想法，不表示明確的立場，唯恐得罪他人?；映煞指深A(yù)技術(shù)關(guān)注人們在交流溝通時信息和情緒的組合模式或序列，并通過干預(yù)調(diào)整使交流溝通更健康、更充分、更科學(xué)。

（1）初次就診：家庭治療的前提是營造良好的醫(yī)患關(guān)系，患者及家屬對全科醫(yī)生要充分信任。所以醫(yī)生要努力與患者及其家庭建立良好的信任關(guān)系，醫(yī)生除了依靠自身的人格魅力和職業(yè)技能外，還必須具有足夠的敏感性，掌握良好的交流技巧。全科醫(yī)生因工作本身特殊性、與患者家庭簽約等關(guān)系存在，可以獲得和維持與患者及其家屬間的良好信任關(guān)系。另外，全科醫(yī)生與患者之間的長期信任關(guān)系也是患者尋求幫助的緣由和治療的基礎(chǔ)。因為本案例中患者與全科醫(yī)生有良好的信任關(guān)系，故此階段在治療中可以酌情跳過。

（2）界定問題：通過傾聽患者的敘述得知，患者此次家庭問題是以患者與三弟妻子的矛盾為基礎(chǔ)，在春節(jié)特殊時期發(fā)生，患者與丈夫?qū)μ接H事件的價值取向不同為內(nèi)在原因，行為不一致為外在原因。由于患者與三弟妻子的矛盾由來已久，且在此次家庭生活事件發(fā)生之前并未過度影響患者情緒，再加上全科醫(yī)生對于三弟妻子不了解，同時考慮倫理問題等，所以此次主要解決患者與丈夫之間的矛盾，而不涉及患者與三弟妻子之間的矛盾。

（3）治療干預(yù)：穩(wěn)定患者情緒，預(yù)約患者攜其丈夫當(dāng)天下午一起就診。讓患者及其丈夫就此次家庭生活事件發(fā)表看法，期間應(yīng)用溝通姿態(tài)分析得知妻子以指責(zé)和打岔為主，丈夫最初以討好和打岔為主，其后以指責(zé)和超理智為主。告知患者及其丈夫正確的溝通姿態(tài)后，雙方在后續(xù)溝通過程中均有所改善。繼續(xù)以互動成分干預(yù)，剝離信息表達(dá)和情緒表達(dá)，在信息表達(dá)中雙方就此次家庭生活事件達(dá)成和解；在情緒表達(dá)中，患者渴求理解和支持，丈夫希望得到尊重，也希望妻子更通情達(dá)理。在治療過程中雙方情緒波動有明顯變化：①雙方避諱談及問題，問題訴說淺嘗輒止；②妻子敞開心扉，但丈夫仍然有所閃避；③雙方情緒激動，問題完全暴露；④告知溝通姿態(tài)后，雙方冷靜分析后情緒稍緩解；⑤應(yīng)用互動成分干預(yù)后雙方情緒穩(wěn)定。通過此次家庭治療干預(yù)，雙方就爭吵的家庭生活事件達(dá)成和解，家庭治療初步成功，需要繼續(xù)觀察后續(xù)情況。若效果不佳，必要時多次、多階段治療。

（4）隨訪：預(yù)約患者及丈夫在兩周后一起進(jìn)行"面對面"隨訪。

有必要提高全科醫(yī)生對就診患者存在家庭問題的敏感性認(rèn)識，培訓(xùn)全科醫(yī)生掌握家庭問題評估和干預(yù)的技能，在患者暴露出家庭問題或者有比較復(fù)雜的健康問題時，能深入探討患者疾病背后的家庭關(guān)系和社會背景所造成的影響，發(fā)揮全科醫(yī)生的專業(yè)技能和綜合協(xié)調(diào)的職責(zé)，與患者家庭成員一起促進(jìn)家庭問題的解決；培訓(xùn)全科醫(yī)生熟練應(yīng)用生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的相關(guān)技能，發(fā)現(xiàn)家庭問題并及時進(jìn)行家庭治療，必要時轉(zhuǎn)診相關(guān)專科進(jìn)行協(xié)助。

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