第三方責(zé)任！醫(yī)?；鸶恫桓?？追不追？

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 4428 篇文章

前不久接到朋友李先生的電話，咨詢其父親騎自行車被助動車撞倒摔骨折了，送醫(yī)院救治，醫(yī)院說交通事故的醫(yī)療費(fèi)用不能用醫(yī)?？ńY(jié)算，政策是這樣規(guī)定的嗎？

《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

也就是說，騎助動車肇事方（第三人）對李先生父親受傷承擔(dān)責(zé)任的部分，醫(yī)保基金是不予支付的。如果第三人不支付或者無法確定第三人的，由醫(yī)?；鹣刃兄Ц丁?/p>

因此，一方面，受外傷的參保人員，在就醫(yī)診療過程中有義務(wù)如實(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明受傷原因，如果存在隱瞞、謊報(bào)受傷原因造成醫(yī)?；饟p失的，將面臨行政或刑事追責(zé)。另一方面，受傷的參保人員，在第三人不支付或者無法確定第三人的，醫(yī)保部門有義務(wù)按規(guī)定先行醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

生活中，除了交通事故責(zé)任糾紛，打架斗毆故意傷害糾紛、公共場所的經(jīng)營者、管理者責(zé)任糾紛、醫(yī)療損害責(zé)任糾紛等各類侵害生命權(quán)、健康權(quán)的責(zé)任糾紛，都涉及受害方醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鹑绾沃Ц兜膯栴}。

一般來說，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，主要區(qū)分以下幾種情況：

1、第三人對受害人受傷承擔(dān)全部責(zé)任的，醫(yī)保基金不予結(jié)算；

2、第三人對受害人受傷承擔(dān)部分責(zé)任的，醫(yī)?；饘Φ谌顺袚?dān)的責(zé)任比例對應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算，其余醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鸢凑账幤纺夸?、診療項(xiàng)目等醫(yī)保規(guī)定（以下簡稱醫(yī)保規(guī)定）予以結(jié)算；

3、無第三人參與或者第三人不承擔(dān)責(zé)任的，醫(yī)?；饘Ξ?dāng)事人產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)保規(guī)定全額支付；

4、第三人不支付或者無法確定第三人的，醫(yī)?；鹂梢韵刃邪瘁t(yī)保規(guī)定結(jié)算，然后向第三人追償。

實(shí)踐中比較突出的問題在于相關(guān)法律明確了醫(yī)?；饘Φ谌说淖穬敊?quán)，但對采取何種方式進(jìn)行追償，并無明確規(guī)定。目前的困境主要在于此類責(zé)任糾紛案件涉及受害人、賠償義務(wù)人和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方利益，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門，缺乏與人民法院、衛(wèi)生健康行政、交通事故處理等部門就案件建立工作聯(lián)席機(jī)制，無法第一時(shí)間掌握第三人侵權(quán)的案件處置信息，而相關(guān)部門處理案件可能會平衡受害人和賠償義務(wù)人之間利益，而忽略了不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用金額和責(zé)任方賠付義務(wù)的認(rèn)定，易造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。

隨著醫(yī)療保障基金監(jiān)管進(jìn)一步的法治化和常態(tài)化，此類應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由法院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作追償?shù)陌咐踩遮咃@現(xiàn)。

四川省成都市雙流區(qū)人民法院在審理一市民小區(qū)地下車庫內(nèi)騎車打滑受傷的責(zé)任糾紛案中，發(fā)現(xiàn)物業(yè)公司極可能承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，該案存在醫(yī)?；饓|付醫(yī)療費(fèi)用的追償問題。法院按照此前與醫(yī)保局建立的《關(guān)于建立司法審判與醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效協(xié)作機(jī)制的意見》，向醫(yī)保局發(fā)出法律意見，建議其作為有獨(dú)立請求權(quán)第三人參加訴訟。醫(yī)保局遂向法院提起第三人之訴，提出由責(zé)任方直接向其返還墊付費(fèi)用。法院審理后認(rèn)為，物業(yè)公司事發(fā)前已知地面濕滑存在風(fēng)險(xiǎn)，但仍未實(shí)質(zhì)性解決積水問題，未擺放警示標(biāo)識、安全保障設(shè)備或進(jìn)行圍擋處理，未盡到管理職責(zé)，存在過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)60%的賠償責(zé)任。宣判后，物業(yè)公司在判決生效后主動將醫(yī)?；馂槠鋲|付的在責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)一次性支付至醫(yī)保局指定賬戶。該案例通過由醫(yī)保部門提起第三人之訴與侵權(quán)責(zé)任糾紛之訴合并審理的方式，實(shí)現(xiàn)一案解決侵權(quán)責(zé)任主體及責(zé)任比例劃定、醫(yī)?；饓|付費(fèi)用的確定及追償?shù)认盗袉栴}，對維護(hù)醫(yī)保基金安全、提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)追償效率作出了探索。

2022年，另有一起某醫(yī)療保障管理中心主動向醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使追償權(quán)的典型案例。2017年9月2日，陳某因右上腹脹痛至某醫(yī)院處接受診治，經(jīng)鑒定診療過程中因該醫(yī)院過錯(cuò)構(gòu)成醫(yī)療損害，法院據(jù)此作出判決，由醫(yī)院對陳某的人身損害按30%比例承擔(dān)賠償責(zé)任。

陳某的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為某醫(yī)療保障管理中心，得知醫(yī)院在陳某案件中按30%比例承擔(dān)賠償責(zé)任后，要求醫(yī)院退還先行支付醫(yī)療費(fèi)用，但醫(yī)院均未退還，故某醫(yī)療保障管理中心提起訴訟。

法院判決，醫(yī)院于判決生效之日返還某醫(yī)療保障管理中心應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)的30%責(zé)任比例的醫(yī)療費(fèi)用。此案件明確了醫(yī)療損害中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任不能因醫(yī)?；鹬Ц读酸t(yī)療費(fèi)用而得以減免的規(guī)定。

由此可見，參保人員主動說明外傷原因，醫(yī)保行政部門與健康權(quán)、生命權(quán)糾紛責(zé)任案件處置的行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)建立工作聯(lián)席機(jī)制，是保障參保人員合法權(quán)益和減少醫(yī)?；鹆魇У闹匾胧?。這樣醫(yī)保基金才能放心地付，高效地追。

作者：上海邦信陽律師事務(wù)所

鄭峻 律師