不必擔心，就像一粒玉米，它們會出來的。
撰文 | 小葉
一粒小小的樂高人頭積木，從口而入，一路向下，穿過蜿蜒的腸道，最終順利排泄出來，要經過多久？這是一項具有實際意義的問題，因為兒童誤食異物的情況時常發(fā)生。顯然讓孩子做這樣的實驗是不可能的，但有6名兒科專家挺身而出，勇敢地體驗了一把樂高的腸道奇幻之旅。
樂高小人頭丨來源：Andrzej Rembowski
從講座開始
一切始于一場學術會議，澳大利亞的急診科醫(yī)生Andrew Tagg博士決定展開關于誤吞異物的講座，他本人對兒科特別感興趣，而且兒童誤吞異物的急診病例屢見不鮮。在一項2001年的綜述研究中[1]，最常吞入腹中的物品中排名第一的是硬幣，第二就是塑料玩具。Tagg回想到自己小時候，為了拆開兩塊牢牢拼在一起的樂高積木，他會嘗試用嘴咬開，他肯定自己也有吞下積木的經歷。
Tagg在會前做了充分的準備，翻遍了所有一手文獻。不過最后效果一般，原本300人參與的會議，只有15人參加了Tagg的報告，結束時只剩下10人。他不想浪費此前的努力，于是便想到借助網絡的力量。
2013年，他與昆士蘭兒童健康中心的兒科醫(yī)生Henry Goldstein博士、倫敦皇家醫(yī)院的兒科急診醫(yī)學顧問、倫敦皇后瑪麗大學的資深講師Tessa Davis博士，以及兒科急診醫(yī)生Ben Lawton一起創(chuàng)建了Don’t forget the bubbles網站[2]，旨在為兒童護理人士提供專業(yè)的兒科醫(yī)學和護理信息。在定期的編輯會議上，Tagg和他們討論了吞食異物的問題，引起了共鳴——他們常常碰到抱著孩子心急如焚的家長，告訴醫(yī)生怎么也找不到自己孩子究竟吞了什么進肚子。目前，學界已有不少醫(yī)生研究過誤吞硬幣后過多久能拉出來[3-5]，但還沒有人研究過塑料玩具在身體內游走一場需要多少時間。于是，Tagg對大家說，“我有一個奇怪的想法?！?/p>
對他們來說，大部分的醫(yī)學知識來自臨床，而不僅僅是從論文中習得，因此他們決定親身實驗，并很快組成了一個國際團隊。還有另外三名兒科醫(yī)生也躍躍欲試，他們分別是米德爾塞克斯醫(yī)院兒科急診醫(yī)學顧問Katie Knight博士，萊斯特醫(yī)院大學的榮譽教授和兒科急診醫(yī)學顧問Damian Roland博士和新南威爾士大學的聯合講師、悉尼兒童醫(yī)院的兒科醫(yī)生Grace Leo，后兩位也是Don’t forget the bubbles核心團隊成員。
Knight認為這個實驗說不定會成為醫(yī)學界的傳奇故事。
吃樂高吧！
團隊集結完畢后，醫(yī)生們開始討論具體方案，首先便是吃什么？Tagg提出最常見的樂高塑料積木。事實上，在常規(guī)診療中，醫(yī)生會讓患者吞下藥片大小的攝像機（膠囊內鏡），甚至比小塊的樂高積木還大一些，因此Goldstein認為樂高積木是可行的。經過兒科培訓的專業(yè)醫(yī)生都很清楚多大尺寸的異物能夠或者不能通過身體的哪些區(qū)域。例如，如果異物直徑大于2.5厘米，長度大于6厘米，就無法通過十二指腸；又如果異物帶有尖角或刺狀突起，則會有刺穿內臟的風險。
研究人員曾考慮過規(guī)格為2x4（即寬度為2個凸粒，長度為4個凸粒）的樂高積木，不過因為有長方形直角，容易有刺穿風險，后來便想到了樂高迷你小人的頭部配件，大小比玉米粒大一些，而且又是圓滾滾的，不容易傷害內臟。
接下來最重要的就是，從自己的糞便中找到它！
實驗用到的樂高小人頭尺寸數據，單位毫米。丨來源：參考文獻[6]
通常情況，人們的排便時間從一天三次到三天一次不等，因此團隊統(tǒng)一吃下的時間，并且在實驗開始前三天，每人都做了一份自己的排便記錄。為了實驗嚴謹，Roland提出“糞便硬度和排出情況”（SHAT）和“發(fā)現與取回時間”（FART）評分，前者評估參與者的排便情況。具體來說，糞便越松軟排便會更頻繁，SHAT得分就越高，反之得分就較低。而FART則評估異物從入口到排出的時間。
經過線上會議討論，大家決定，無論各位成員身處何處都在早上7點到9點之間吃下樂高小人頭。不巧的是，Lawton最后決定退出，因為他在實驗期間要乘坐30小時的飛機回父母家，在一萬英尺的高空上廁所，然后搜尋樂高，實在不便操作。最后實驗成員恰好是3男3女。
眾里尋它千百度
其實，所有人在吞下樂高頭的那一刻都沒有什么特別的感覺，每位成員繼續(xù)過日常生活，只是上廁所會多耽擱一些時間。大家創(chuàng)立了在線頻道，交流各自的進展，眾人更期待誰會第一個拉出來，心情就像尋找復活節(jié)彩蛋一樣。
團隊成員在實驗開始時拍攝了吞下樂高 來源：Henry Goldstein’s Twitter
當然，這個過程并不令人舒適，即使他們對便檢習以為常，可要親自翻找還是頭一次。這些兒科醫(yī)療專業(yè)人士并未就如何找出樂高達成統(tǒng)一策略，而是各顯其能。
Knight用上了醫(yī)用嘔吐盆和密封透明的保鮮袋，她和Leo都是在吞下后當天就找到了，令她們如釋重負。緊隨之后的是Davis博士，她用了醫(yī)用紙碗，在第二次排便后順利找到。Tagg則是在自己的三次排便中，用醫(yī)用壓舌板找到了樂高小人頭。
Goldstein博士在第二天也找到了樂高，他總共找了三次。特別是在工作期間，沒有人知道這位醫(yī)院資深的兒科主治醫(yī)生在做什么研究，只見西裝革履的他帶著嘔吐袋走進偏僻的廁所，出來后又直奔醫(yī)療廢物處理區(qū)……他甚至在尋找過程中還總結出了經驗，提醒其他實驗對象注意早期排便，“它比預計得快得多?！?/p>
最后一位Roland的情況并不樂觀，他連續(xù)好幾天都一無所獲。團隊一開始估計比較合理的最長取回時間可能是14天左右。因此推測Roland的樂高還在體內。于是， Roland一連搜索了兩周，可惜一無所獲。他的樂高去哪了？也許早已排出，Roland反思自己失敗的原因是沒有“認真翻找”，錯過了最佳尋回時間。Tagg則幽默地表示，“或許在多年后的某一天，一位胃腸病專家在進行結腸鏡檢查時會發(fā)現樂高正盯著他看?！?/p>
盡管如此，實驗結果令眾人相當滿意。根據FART評分統(tǒng)計，研究人員計算出一顆小小的樂高人頭從進入成年人口中到排泄出來，平均時長為1.71天；而且積木通過女性體內的時間快于男性（注意這沒有統(tǒng)計顯著性）。此外，研究人員比較了吞食前后的SHAT得分，發(fā)現糞便軟硬度差異并不顯著，說明對于成年人來說，吞下類似于樂高小人頭的異物并不會明顯影響腸胃活動和排便情況。吞食后SHAT分數與FART分數之間并不存在顯著相關性，說明并不一定是糞便越松軟、排便更頻繁，積木通過人體的時間就越短。找回積木、得出結論之后，大家同時登錄在線文檔，將論文共同敲打出來。
6位參與者的個體數據、發(fā)現與取回時間、糞便硬度和通過時間分數等相關數據，來源：參考文獻[6]
研究花落誰家？
尚在討論之初，眾人的共同目標是《英國醫(yī)學期刊》（BMJ）的圣誕特刊。這本一年一度的特刊會發(fā)表一些內容輕松詼諧，但引人深思的醫(yī)學論文，也是歷年搞笑諾貝爾獎（IgNobel Prize）的資源寶庫。比如2017年的特刊發(fā)表了一篇關于全科醫(yī)生行為的文章，而作者分析的案例是動畫片《小豬佩奇》中的熊醫(yī)生布朗[7]。一名醫(yī)生能在BMJ圣誕特刊上發(fā)表文章，會讓他的經歷更帶傳奇色彩。而Davis博士更是將自己能在這里發(fā)表論文作為長期奮斗目標。
遺憾的是，BMJ直接拒稿，原因也很簡單：他們不允許發(fā)表自體實驗研究。他們的投稿歷程并不順利，一共遭到6次拒稿。Goldstein覺得拒稿在論文投稿中很常見，態(tài)度頗為淡然，而Roland則有點擔心這篇論文可能無緣發(fā)表。所有人都覺得這樣的內容仍值得公之于眾，于是決定先把文章放在自家的Bubbles網站上，作為博客文章供讀者閱讀。
Davis是論文的主要作者，負責投稿事宜，她個人非常堅持，相信自己一定能找到愿意接收并發(fā)表的期刊。最終他們與《兒科學和兒童健康期刊》（Journal of Paediatrics and Child Health）結緣，編輯們很喜歡這篇有趣的文章，于2018年11月正式發(fā)表，文章還榮幸成為當年閱讀量最高的文章[6]。
在論文刊發(fā)后，作者在社交媒體上創(chuàng)建了話題。許多人分享自己童年誤吞樂高玩具經歷丨來源：Twitter
對于充滿如此趣味性的論文，紐約城市大學公共衛(wèi)生學院（City University of New York School of Public Health）的健康政策與管理教授Bruce Y. Lee指出了其中的局限性。一方面，參與實驗的都是成年人，他們的腸胃道和6個月至3歲兒童差異巨大，因此不能說明樂高在兒童體內通過的時間是否與該研究結果一致。[7]另一方面，論文作者提到結果顯示排出樂高的時間比早期的硬幣研究時間短，但無法解釋原因。同時他們也承認SHAT分數并不能完美反映腸道的排便模式。[6]
學界其他專家非常敬佩團隊獻身研究的勇氣，不過也指出了研究方法的若干缺陷，從而影響該研究成為嚴格意義上的循證醫(yī)學研究?！秲嚎茖W和兒童健康期刊》發(fā)表了一篇“回復”[8]，提出改進方案。作者指出，原始研究明顯缺乏對照組和多次測試驗證，建議展開隨機縱向安慰劑或異物通過（POOP）試驗以復現實驗結果；一例取回失敗所產生的不確定性可能會混淆結果的闡釋，因此建議后續(xù)試驗可給物體打上易于跟蹤的安全標記。
經過這次研究，6位醫(yī)生們與樂高結下不解之緣，大家如今隨身都帶著一個樂高小人頭作為紀念。當Knight博士遇到誤吞樂高塑料人頭的患者，她能夠堅定地告訴家長不用太擔心，過兩天就拉出來了。而唯一沒有找到樂高的Roland則收獲了各種各樣樂高積木玩具作為安慰禮物，他把小人頭們串起來，證明自己為醫(yī)學研究做出的小小貢獻。
如果未排出，異物會卡在哪里？
雖然樂高小人頭能夠順利通過人體，但其他異物卻可能引發(fā)頗為嚴重的后果。大部分異物誤吞情況發(fā)生在6個月大至3歲兒童身上，身處這個發(fā)育階段的小孩子正是探索外部世界最活躍時期，比起其他探索方式，他們更常把觸手可及的東西往嘴里塞。
數據顯示，2015年美國每一萬名兒童中有17.9名發(fā)生消化道異物[9]。在我國，根據2016年至2021年兒童消化道異物病例數據，發(fā)現數量高達1.7萬例，而5歲以下兒童相關患者占比高達75%[10]。對于毫無安全意識的孩子們來說，誤吞的異物種類復雜繁多，從最常見的硬幣，到磁性異物、毛發(fā)、別針、塑料玩具、電動牙刷頭、圖釘、棗核、雞骨頭、螺絲釘，等等[11]。
按照誤吞異物嵌頓體內的不同位置，一般分為三大類：氣管異物、食道異物和胃腸道異物。其中，氣管異物最危險，胃腸道異物一般可等待兒童自行排出。以硬幣為例，大部分硬幣能毫無困難地通過兒童的食道，掉入胃部，而且常不表現出任何不適癥狀。如果不小心卡住了，硬幣往往卡在食道近三分之一處，這可能導致組織壓力性壞死，然后侵入氣管-支氣管樹結構內，這屬于緊急情況，需要立刻就醫(yī)。Tagg也指出，有三類物品需要立即取出：鋒利且長的物品（大于 5 厘米）、稀土磁鐵以及食道中的紐扣電 ，這些物品會造成食道或腸道損傷，甚至形成腸瘺造成死亡。[12, 13]
JAMA Otolaryngology報告的一例吞食指尖陀螺的病例。丨來源：參考文獻[12]
根據Tagg的調查，9%的異物卡在口咽部，沒法兒吐出來的情況下需要醫(yī)用鉗取出來；20%的異物卡在食道以及解剖結構狹窄的位點；60%的異物一路向下掉到胃中，只要物體長度小于6厘米，直徑小于2.5厘米，就會繼續(xù)進入其他器官。另有三分之一的異物可在胃中停留兩周之久。其余11%的異物被十二指腸或回盲瓣擋在了前進的腳步。根據報告的病例數據，異物通過時間視具體情況而定，平均時間可能在3.8至5.1天之間。在所有無法排出的情況中，10%-20%可以通過內窺鏡取出，只有極少情況需要開放式手術。
圖注：兒童誤吞異物后，物體可能所處的身體位置丨來源：參考文獻[12]
我國2021年公布的《中國兒童消化道異物管理指南》[10]對于進入消化道無法自行排出的危險異物給出了具體處理流程指導（包括尖銳物體、紐扣電池等）：首先進行X線平片檢查和CT檢查，然后依據異物位置、臨床表現等個方面指標，可采取內鏡手術、外科手術等措施，以防兒童健康情況以及可能的并發(fā)癥進一步惡化。
此外，生活中我們也聽說過一些“土辦法”幫助排便，比如吃麻油，這可能會加重消化道損傷，還應就醫(yī)經過評估后。上海市兒童醫(yī)院副院長、消化科主任醫(yī)師劉海峰教授就曾表示，如果發(fā)現孩子誤吞異物后哭鬧不停，出現吞咽困難或者肚子痛等情況，最好先前往醫(yī)院，經醫(yī)生評估后再做決定。[14]
6位成年人發(fā)揚了人類自童年起就保持的探索好奇心，讓樂高體驗了一把人體內部之旅，但他們的研究也適時給各位家長提了醒：探索世界很奇妙，但請注意不要讓孩子什么東西都往嘴里送。
參考文獻
[1] https://link.springer.com/article/10.1007/s004310100788
[2] https://dontforgetthebubbles.com/
[3] https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/article-abstract/517427
[4] https://journals.lww.com/co-pediatrics/Abstract/2006/10000/Management_of_esophageal_coins.17.aspx
[5] https://www.e-ce.org/journal/view.php?doi=10.5946/ce.2018.039
[6] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jpc.14309
[7] https://www.bmj.com/content/359/bmj.j5397
[8] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jpc.14403
[9] https://publications.aap.org/pediatrics/article/143/5/e20181988/77066/Foreign-Body-Ingestions-of-Young-Children-Treated?autologincheck=redirected
[10] 中國兒童消化道異物管理指南（2021）
[11] https://www.mdpi.com/1648-9144/55/10/686
[12] https://dontforgetthebubbles.com/ingested-foreign-bodies/
[13] https://www.mdpi.com/2413-4155/4/2/20
[14] https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_1620185
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2023-05-02
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