當(dāng)血友病患者接受骨科手術(shù)，多模式血液管理給予更多關(guān)懷

血友病性關(guān)節(jié)炎是由自發(fā)性關(guān)節(jié)內(nèi)出血及反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)血腫引起，以慢性疼痛、關(guān)節(jié)損傷、生活質(zhì)量下降為主要臨床表現(xiàn)的一種衰竭性疾病，晚期以關(guān)節(jié)的纖維化變性和功能喪失為特征，受累關(guān)節(jié)多為膝、肘、踝，其典型病理表現(xiàn)為滑膜炎、關(guān)節(jié)軟骨破壞及軟骨下骨破壞。

在血友病患者中預(yù)防性應(yīng)用 VIII因子或者 XI 因子雖可以減少關(guān)節(jié)出血的發(fā)生率，但仍有患者會出現(xiàn)突發(fā)性關(guān)節(jié)出血。面對無法通過一般治療的反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)出血患者以及已出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形和功能喪失的重癥患者，往往需要通過手術(shù)進(jìn)行治療。

關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科手術(shù)治療的常見方式，但手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療手段，對于普通患者來說尚存在諸多風(fēng)險，更何況是面對出血風(fēng)險極高的血友病患者，這對于骨科醫(yī)生、患者及家屬均是一場高強(qiáng)度的挑戰(zhàn)。因此，研究具有預(yù)防性和有效性的方法來降低血友病性關(guān)節(jié)炎患者的手術(shù)失血風(fēng)險至關(guān)重要。

既往血友病患者曾一度被骨科醫(yī)生視為手術(shù)相對禁忌，近些年由于因子替代的廣泛應(yīng)用及多模式血液管理措施進(jìn)步，才使得這一狀況得到改變。目前已有多項(xiàng)研究表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對于血友病性關(guān)節(jié)炎的療效顯著，能有效緩解患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能；也有研究表明血友病性關(guān)節(jié)炎患者接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的遠(yuǎn)期結(jié)果令人鼓舞；但血友病性關(guān)節(jié)炎患者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的報道相比其他骨科大手術(shù)少見，且此類相關(guān)圍手術(shù)期失血的報告國內(nèi)尚無。

為此，北京協(xié)和醫(yī)院骨科彭慧明、翁習(xí)生教授團(tuán)隊(duì)針對多模式血液管理措施下，血友病關(guān)節(jié)炎與股骨頭壞死初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期失血風(fēng)險進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，并發(fā)表于《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》。

《多模式血液管理措施下血友病關(guān)節(jié)炎與股骨頭壞死初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血風(fēng)險比較：回顧性隊(duì)列研究》

該研究回顧性納入2010年1月1日至2022年6月15日接受單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并符合標(biāo)準(zhǔn)的26例男性血友病關(guān)節(jié)炎患者（即HA-THA組），平均年齡（30.46±6.78）歲，BMI（23.90±4.53） kg/ m2 ；按照1:3匹配76例接受單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的男性股骨頭壞死患者（即ONFH-THA組），其平均年齡（34.41±7.398）歲，BMI（24.61±4.11）kg/ m2 。兩組年齡、BMI均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

手術(shù)方法：

兩組均由同一醫(yī)師主刀完成，采用后外側(cè)入路；假體均使用生物型固定假體，假體摩擦界面均為陶瓷-陶瓷。

ONFH-THA組患者的多模式血液管理措施：

①圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸的使用根據(jù)專家共識，切皮前5～10 min，予1 g靜脈滴注；在關(guān)閉切口前，予1～2 g局部應(yīng)用。

②促紅細(xì)胞生成素的使用：根據(jù)共識，為預(yù)防術(shù)后貧血發(fā)生，患者于術(shù)后第1日開始皮下注射促紅細(xì)胞生成素 1萬IU/d，聯(lián)合蔗糖鐵100～200 mg/d，連用3 d。若患者術(shù)前有貧血，則從術(shù)前即開始應(yīng)用。

③若無禁忌，在術(shù)中采取控制性降壓措施，目標(biāo)控制平均動脈壓減低至基礎(chǔ)血壓的70%。

④異體輸血：參考2021版《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及本中心臨床實(shí)踐，血紅蛋白＞100 g/L可以不輸血。血紅蛋白＜80 g/L應(yīng)考慮輸血。血紅蛋白在80～100 g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。

HA-THA組多模式血液管理措施：

圍術(shù)期不使用藥物預(yù)防抗凝，均采用機(jī)械性抗凝，其他血液管理措施同ONFH-THA組。

HA-THA因子替代治療方案：

甲型血友病凝血因子替代治療首選基因重組FVIII制劑，所需劑量（u）=體重（kg）×（所需達(dá)到的血漿FVIII:C水平%-實(shí)際所測的FVIII:C水平%）÷2，由于FVIII的半衰期為8～12h，故在首次輸注后應(yīng)每8～12h再次輸注首劑的一半，以維持所需達(dá)到的FVIII:C水平，防止出血等并發(fā)癥的產(chǎn)生。

血友病患者術(shù)后1～3天繼續(xù)輸注凝血因子，將其濃度保持在80%以上，術(shù)后4～6 d保持在40%～80%，術(shù)后7～14 d保持在30%～60%。HA-THA組一例乙型血友病患者使用凝血酶原復(fù)合物替代治療。

術(shù)后處理：

術(shù)后傷口加壓包扎。HA-THA組有部分患者放置引流管，常規(guī)術(shù)后24 h內(nèi)拔除；ONFH-THA組常規(guī)不放置引流管；術(shù)后給予預(yù)防性抗生素 1 d。并鼓勵患者早期行主動踝泵和直腿抬高練習(xí)。術(shù)后患肢外展中立位；復(fù)查術(shù)后髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線確認(rèn)假體位置及大小合適，可完全負(fù)重下地活動；ONFH-THA組按照指南開始規(guī)范靜脈血栓栓塞癥預(yù)防治療。

比較兩組手術(shù)時間、住院時間、主要結(jié)局指標(biāo)差異。其中主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后失血情況，包括總失血量、隱性失血量、大出血率（大出血定義為24 h內(nèi)血紅蛋白下降量≥20 g/L或輸入異體紅細(xì)胞≥2 U）、輸血率等。

結(jié)果：

① HA-THA組中位手術(shù)時間（98 min 比 77 min，P=0.015）、中位住院時間（20 d 比 12 d，P=0.000）均明顯長于ONFH-THA組。

② 主要結(jié)局指標(biāo)：HA-THA組術(shù)后總失血量[（1927.08±956.60）mL 比（1475.88±924.43）mL, P=0.036] 多于ONFH-THA組，隱性失血量亦多于ONFH-THA組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（1526.70±835.82） mL 比（1147.94±930.10）mL, P=0.069]；大出血率（38.46%比14.47%，P=0.002）及輸血率（15.38%比 7.89%，P=0.012）均高于ONFH-THA組。

結(jié)論：

本研究通過回顧分析本中心單側(cè)HA-THA手術(shù)患者數(shù)據(jù)，并以1:3比例匹配同期ONFH-THA患者作為對照組，我們發(fā)現(xiàn)，盡管采用了多模式的血液管理措施，相比ONFH-THA組，單側(cè)HA-THA手術(shù)的失血量，異體輸血風(fēng)險及大出血風(fēng)險均明顯增高，異體輸血需求也明顯增加。

分析：

本組HA-THA圍手術(shù)期失血風(fēng)險增加主要源于三方面：

① 凝血功能障礙：盡管采用成熟有效的因子替代治療方案，由于藥物的半衰期等因素，凝血功能相比非血友病THA患者，仍無法達(dá)到正常程度，導(dǎo)致出血增加；

② 本研究中納入的單側(cè)HA-THA病例病程長，血友病累及髖關(guān)節(jié)疾病重，THA手術(shù)遠(yuǎn)較簡單的初次ONFH-THA創(chuàng)傷大，也更為復(fù)雜；同一主刀醫(yī)生采用同一手術(shù)后入路，使用相同生物型髖關(guān)節(jié)假體，手術(shù)時間延長，進(jìn)而導(dǎo)致出血量增多。

③ 盡管文獻(xiàn)對THA術(shù)后引流管放置是否增加圍術(shù)期失血風(fēng)險仍無定論，我們認(rèn)為HA-THA組放置引流管還是與失血增加存在相關(guān)性。

研究局限性：限于回顧性病例研究的不足，患者的選擇存在天然的偏倚；此外，限于HA-THA病例相對罕見，樣本量較小，結(jié)果分析及外推受限。下一步多中心、前瞻性大樣本量研究將有助于解決以上不足。

結(jié)語

盡管當(dāng)前可通過規(guī)范的因子替代治療和多模式的血液管理措施來應(yīng)對HA-THA圍手術(shù)期出血風(fēng)險，但相比非血友病THA患者，其出血及異體輸血風(fēng)險仍然較大。臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注到此類患者失血風(fēng)險增加，同時還需要進(jìn)一步的研究來開發(fā)預(yù)防性和有效性的方法以降低接受THA的血友病患者的失血風(fēng)險。

4.17世界血友病日

關(guān)注血友病性關(guān)節(jié)炎

關(guān)愛每一位血友病患者

▌科普主題來源于《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》「論著」：《多模式血液管理措施下血友病關(guān)節(jié)炎與股骨頭壞死初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血風(fēng)險比較：回顧性隊(duì)列研究》

原文作者：陳波，徐溢明，彭慧明，馮賓，劉冠墨，王雪晴，翁習(xí)生

編輯 丨劉洋 趙娜

審校 丨李娜 李玉樂 董哲 李慧文

監(jiān)制 丨吳文銘

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