半億糖尿病患者血糖不達(dá)標(biāo)！為何控糖這么難？

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟2019年底數(shù)據(jù)，我國糖尿病患病人數(shù)已達(dá)1.16億人，全球排名第一，但真正了解糖尿病的機(jī)制和達(dá)到理想控糖效果的人少之又少。據(jù)上海市第十人民醫(yī)院主任醫(yī)師，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)前任主任委員鄒大進(jìn)教授介紹，我國的糖尿病患者中約有一半人血糖不達(dá)標(biāo)。

大多數(shù)患者的高血糖控制不佳是因?yàn)闆]“照顧”好這個(gè)激素

我國糖尿病患者中90%以上都是2型糖尿病。血糖升高的原因其實(shí)各有不同，目前來看至少有三大方面的原因：一是胰島素缺乏，必須補(bǔ)充胰島素，這類約占20%；二是體重超重較多，導(dǎo)致出現(xiàn)胰島素抵抗，即胰島素水平很高，但起不到降糖作用，這類也占約20%；

第三種高血糖的原因更為普遍，大約60%的患者是出現(xiàn)了腸促胰素減少，腸促胰素不足時(shí)，血糖就會(huì)失去控制。鄒大進(jìn)教授介紹到，腸促胰素分泌到血液后，會(huì)被一種叫做二肽基肽酶-4（DPP-4）的酶分解，這時(shí)候可以通過使用DPP-4抑制劑來抑制這種酶，可以減少腸促胰素的失活，讓它發(fā)揮調(diào)節(jié)血糖的作用。

管好腸促胰素，宜加用DPP-4抑制劑

DPP-4抑制劑的降糖效果是一種生理降糖，僅需調(diào)動(dòng)自己內(nèi)源性的降糖機(jī)制來控制血糖。通過調(diào)控腸促胰素的水平，DPP-4抑制劑還具備以下優(yōu)勢：

不造成低血糖：僅調(diào)動(dòng)內(nèi)源性降糖能力，通過腸促胰素來促進(jìn)胰島素的正常分泌，而胰島素分泌多少由體內(nèi)血糖水平?jīng)Q定，從而可以避免因?yàn)橐葝u素過量、降糖過度而造成低血糖的危害；雙向調(diào)節(jié)：通過腸促胰素不僅能夠調(diào)節(jié)胰島素，還能調(diào)節(jié)胰高糖素，同時(shí)參與降糖和升糖兩種調(diào)節(jié)路徑，幫助血糖維持在穩(wěn)定狀態(tài)；用藥便利：大部分DPP-4抑制劑僅需一天一次，空腹服用或餐后服用皆可，服藥的便捷性大大提升。

鄒大進(jìn)教授推薦，如果患者的高血糖源于腸促胰素降低、且適合使用DPP-4抑制劑，那就應(yīng)該在胰島功能尚佳的時(shí)候及早使用，如果拖延病情到胰島功能損害較重，DPP-4抑制劑的效果就會(huì)打折扣。同時(shí)鄒教授也強(qiáng)調(diào)，使用DPP-4抑制劑應(yīng)長期堅(jiān)持。有些口服降糖藥如磺脲類藥物，在服用幾年后會(huì)出現(xiàn)降糖效果變?nèi)醯那闆r，導(dǎo)致血糖水平逐漸回升。DPP-4抑制劑則具有長期有效的特征，研究證實(shí)，DPP-4抑制劑和二甲雙胍聯(lián)用，可以長年維持血糖的平穩(wěn)狀態(tài)。

降糖要達(dá)標(biāo)，更需根據(jù)患者特點(diǎn)選藥

DPP-4抑制劑的優(yōu)勢不僅在于生理性降糖，它的適用人群也非常廣泛，老年人和年輕人都可以使用。老年糖尿病患者在控糖時(shí)往往會(huì)面臨幾大難題：1. 對(duì)低血糖尤其敏感，一旦發(fā)生低血糖，可能會(huì)危及生命；2. 愛忘事，一天內(nèi)多次、按時(shí)規(guī)律服藥常有疏漏，以阿卡波糖為例，很多人難以做到一天三次按要求服藥；3. 很多人合并多種病癥，臟器功能損害多，對(duì)藥物的安全性要求更高；4. 同時(shí)在吃降壓藥、降脂藥等其它藥物，可能會(huì)造成藥物間相互作用。

對(duì)于老年人的控糖挑戰(zhàn)，DPP-4抑制劑的優(yōu)勢非常明顯：

DPP-4抑制劑不會(huì)引起低血糖，對(duì)于老年患者來說無疑是一道安全的保障；很多DPP-4抑制劑僅需每天一次，不需要在三餐前后多次服用，減少了漏服的可能；安全性高、臟器損害和腸胃不良反應(yīng)少，腸道、肝腎功能不佳的老年患者也可以考慮使用這類藥物；DPP-4抑制劑與其它藥物的相互作用少，合并心血管疾病等老年常見慢性病的糖尿病患者也可以考慮使用。

當(dāng)DPP-4抑制劑和二甲雙胍聯(lián)用時(shí)，還會(huì)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，患者體重增加的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低。鄒教授介紹到，由于DPP-4抑制劑在長期療效、安全性和依從性上的優(yōu)勢，國內(nèi)老年2型糖尿病的診療共識(shí)把DPP-4抑制劑作為老年患者的控糖基礎(chǔ)用藥之一。

除了老年患者，DPP-4抑制劑也適合年輕糖尿病患者使用。中國的糖尿病患者里有將近一半在45歲以下，他們生活節(jié)奏快，忙碌起來吃飯不定時(shí)定餐，按飯點(diǎn)定時(shí)服藥、按吃飯的進(jìn)食量來評(píng)估用藥量往往難以實(shí)現(xiàn)，DPP-4抑制劑只需每天服用一次，更貼合年輕人的生活節(jié)奏。

個(gè)性化選藥很關(guān)鍵，價(jià)格非唯一標(biāo)準(zhǔn)

如今，口服降糖藥的選擇五花八門，很多專家強(qiáng)調(diào)，選擇用藥應(yīng)首先明確出現(xiàn)高血糖的原因，根據(jù)糖化血紅蛋白、C肽水平、血脂、肝腎功能、尿蛋白等指標(biāo)，選擇更適合患者的個(gè)體化治療方案。

在用藥選擇中，價(jià)格往往是一個(gè)重要的考量因素。近來一些口服降糖藥進(jìn)入國家?guī)Я坎少徝麊?，藥物價(jià)格大幅降低，無疑讓更多老百姓受惠。但鄒教授強(qiáng)調(diào)，價(jià)格不是選擇藥物的絕對(duì)依據(jù)，還是要以實(shí)現(xiàn)控糖為根本目的，根據(jù)患者高血糖的成因，選擇個(gè)性化的用藥方案，給患者帶來真正的臨床獲益。