何謂原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變？

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 4036 篇文章

奇怪的皮膚病

老王今年67歲，1年前陰囊部先出現(xiàn)丘疹、瘀斑，逐漸延及眶周，到多家醫(yī)院皮膚科及眼科就診，當(dāng)時(shí)的診斷不是很明確，分別當(dāng)作是“濕疹、股癬”等，先后予以“依巴斯汀、地氯雷他定、復(fù)方甘草酸苷膠囊、伊曲康唑膠囊”等藥物口服，外用“酮康唑乳膏、地奈德乳膏、夫西地酸乳膏、妥布霉素滴眼液”等，效果不佳，皮疹仍不斷增多，遂到當(dāng)?shù)匾患掖筢t(yī)院就診。據(jù)老王回憶既往2年前出現(xiàn)胃脘部脹滿不適、食欲下降、四肢乏力癥狀，外院診斷為“呃逆、消化不良”，曾口服中藥治療，癥狀緩解不明顯，家族中無類似疾病患者。醫(yī)生查體時(shí)發(fā)現(xiàn)：老王舌體胖大，邊有齒痕，舌體邊緣可見密集粟粒大小丘疹，其余系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況：眼瞼、眶周、鼻翼、陰囊、會陰區(qū)可見片狀紫紅色瘀斑，壓之不退色，雙側(cè)腹股溝、陰囊、 生殖器簇集分布米粒至綠豆大小紫紅色丘疹，鞏膜及口唇黏膜可見紫紅色瘀斑。輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率6mm/h（正常值：0-15mm/h），24h尿蛋白定量0. 806（正常值：0.028-0.141），血清免疫固定電泳：檢測到單克隆免疫球蛋白 IgA-λ（+），尿免疫固定電泳：檢測到單克隆游離輕鏈λ（+）。心臟超聲示：二尖瓣中度關(guān)閉不全、 三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣輕度關(guān)閉不全。其余檢測均未見明顯異常。腹股溝皮疹活檢組織病理顯示：真皮全層大量均一紅染物質(zhì)，結(jié)晶紫染色陽性?；颊呔芙^行骨髓穿刺檢查，未行該檢查，診斷為：原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變。后醫(yī)生建議老王到血液科進(jìn)一步診治……

何謂原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變？

原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變是一種由具有反向β折疊結(jié)構(gòu)的單克隆免疫球蛋白輕鏈在器官組織內(nèi)沉積，并造成相應(yīng)器官組織功能異常的系統(tǒng)性疾病，年發(fā)病率為3-5/1000000，男性多于女性。

原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變有何表現(xiàn)？

常見乏力、體重減輕等非特異性系統(tǒng)癥狀，常見累及的器官包括腎臟、心臟、肝臟和周圍神經(jīng)、胃腸道等。

1.腎臟受累癥狀

累及腎臟時(shí)，主要表現(xiàn)為肢體水腫以及尿中泡沫增多，晚期甚至可以出現(xiàn)腎衰竭。

2.心臟受累癥狀

心臟受累時(shí)，主要會出現(xiàn)活動后氣短、腹水、肢體水腫、暈厥等限制性心功能不全的表現(xiàn)，同時(shí)可伴有多種心律失常。

3.肝臟受累癥狀

肝臟受累時(shí)，患者可以有輕微肝區(qū)不適或者疼痛，但多數(shù)病患可無癥狀，往往是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝大等異常，疾病晚期可以出現(xiàn)肝衰竭。

4.周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)受累癥狀

（1）周圍神經(jīng)受累表現(xiàn)為對稱性的四肢感覺和（或）運(yùn)動性周圍神經(jīng)病。

（2）自主神經(jīng)異常多表現(xiàn)為直立性低血壓、胃輕癱、假性腸梗阻和勃起功能障礙等。

5.胃腸道受累癥狀

可以累及全胃腸道，以胃部和小腸受累較多見，表現(xiàn)為上腹部不適、消化不良、便秘、腹瀉、吸收不良綜合征以及消化道出血等。

6.其他

舌體受累會出現(xiàn)巨舌、舌體活動障礙和構(gòu)音異常。皮膚黏膜會出現(xiàn)皮膚紫癜以及瘀斑，又以眼眶周圍和頸部皮膚松弛部位較為常見，也可出現(xiàn)指甲萎縮脫落和毛發(fā)脫落等。部分患者時(shí)常伴有凝血因子Ⅹ缺乏，引起相應(yīng)的出血表現(xiàn)。

原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變怎么治療？

1.治療目標(biāo)

治療的目標(biāo)是獲得器官緩解；但是現(xiàn)有的治療都只是作用于克隆性漿細(xì)胞，降低血清單克隆免疫球蛋白水平，并最終通過人體的自我清除機(jī)制獲得器官緩解。因此，現(xiàn)階段的治療目標(biāo)是高質(zhì)量的血液學(xué)緩解，即達(dá)到非常好的部分緩解（VGPR）及以上的血液學(xué)緩解。器官緩解往往發(fā)生在獲得血液學(xué)緩解的3-12個(gè)月之后。

2.治療總則

（1）對于所有已經(jīng)確診的有臟器功能損害、軟組織侵犯或凝血功能異常的患者都應(yīng)該盡早進(jìn)行治療。

（2）核心治療是抗?jié){細(xì)胞治療，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案推薦，可考慮參加臨床試驗(yàn)。

（3）應(yīng)當(dāng)依照患者的預(yù)后分期、體能情況、受累臟器情況以及可獲得的藥物等制訂患者的治療方案。

（4）每個(gè)化療療程以后都應(yīng)該監(jiān)測血液學(xué)緩解狀態(tài)，一旦確定治療無效或進(jìn)展，則應(yīng)該盡快改用其他治療方案。

3.外周血自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）

（1）移植適應(yīng)證：年齡≤65歲，ECOG≤2分，梅奧2004分期Ⅰ期或Ⅱ期，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級1級，左室射血分?jǐn)?shù)>50%，收縮壓>90 mmHg，eGFR>30 ml/min，無大量胸腔積液。

（2）移植后治療：移植后3個(gè)月評價(jià)血液學(xué)療效，如果達(dá)到非常好的部分緩解（VGPR）或VGPR以上療效，可以觀察隨診；如果未達(dá)到，應(yīng)給予進(jìn)一步的鞏固治療。

4.化學(xué)治療

5.支持治療

（1）對于合并心功能不全的患者，應(yīng)嚴(yán)格限制水和鈉的攝入，監(jiān)測出入量和體重。使用利尿劑控制心衰癥狀，避免使用洋地黃類藥物和β受體阻滯劑。對于單純心臟受累的年輕患者，可以進(jìn)行心臟移植，同時(shí)在心臟移植后進(jìn)行化療或ASCT。

（2）對于終末期腎功能衰竭患者可以采用透析治療。而無腎外器官受累的單純腎臟患者，可以在獲得血液學(xué)完全緩解后接受腎臟移植。

（3）對于伴有凝血因子Ⅹ缺乏的出血性疾病的患者，可以輸注凝血因子復(fù)合物、冷沉淀或新鮮血漿支持。

（4）對于胃腸道癥狀明顯、不能正常進(jìn)食的營養(yǎng)不良患者，可以進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)支持。

原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變預(yù)后怎么樣？

本病的預(yù)后與心臟受累的程度密切相關(guān)。若及時(shí)、合理地治療，可改善患者的遠(yuǎn)期生存。

上?？破战逃l(fā)展基金會資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：B202117)

作者：上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院

醫(yī)學(xué)博士 夏樂敏