[科普中國]-克雷伯氏菌

克雷伯氏菌屬（Klebsiella）為革蘭氏陰性菌。為較短粗的桿菌，大小0.5～0.8×1～2um,單獨(dú)、成雙或短鏈狀排列。無芽胞，無鞭毛，有較厚的莢膜，多數(shù)有菌毛。營養(yǎng)要求不高，有普通瓊脂培養(yǎng)基上形成較大的灰白色粘液菌落，以接種環(huán)挑之，易拉成絲，有助鑒別。在腸道桿菌選擇性培養(yǎng)基上能發(fā)酵乳糖，呈現(xiàn)有色菌落。具有O抗原與K抗原，后者用以分型。利用莢膜腫脹試驗(yàn)，本屬K抗原可分為82型。肺炎克氏菌大多屬3型和12型；臭鼻克氏菌主要屬4型，少數(shù)為5型或6型；鼻硬結(jié)克氏菌一般屬3型，但并非所有3型均為該菌。本屬細(xì)菌55℃ 30min被殺死。在培養(yǎng)基上可存活數(shù)周至數(shù)月。1

克雷伯氏菌過去分為3個(gè)種，肺炎克雷伯氏菌、臭鼻克雷伯氏菌、硬鼻結(jié)克雷伯氏菌。DNA雜交證明，臭鼻克雷伯氏菌和硬鼻結(jié)克雷伯氏菌不是獨(dú)立的種，而是肺炎克雷伯氏菌的生化惰性菌種，在《伯杰氏鑒定細(xì)菌學(xué)手冊》第9版中稱這兩種細(xì)菌為肺炎克雷伯氏菌的亞種2。其中肺炎克雷伯氏菌對人致病性較強(qiáng)，是重要的條件致病菌和醫(yī)源性感染菌之一。3

克雷伯氏桿菌寄生于動物呼吸道或腸道，為條件病原菌，是引起人類肺炎的病原菌之一。對人、畜等具有高度的病原性，能使人獸發(fā)生肺炎、子宮炎、乳房炎及其他化膿性炎癥，甚至發(fā)生敗血癥。近些年來我國從馬、牛、羊、豬、貂、麝鼠和雞等動物體內(nèi)分離出該菌。該菌可致多種動物患病，使其成為人與多種動物的共患病。4

生物學(xué)特性克雷伯氏菌屬是歸屬于腸桿菌科，粗短的桿菌，大小約為0.3-1.0μm-0.6-6.0μm。菌體常平直，有時(shí)稍膨大，單個(gè)、成對或短鏈狀排列，無鞭毛和芽胞，無動力，具有明顯的莢膜，久經(jīng)傳代后可失去莢膜，革蘭氏染色陰性。多數(shù)菌株具有菌毛，有的屬于甘露糖敏感的I型菌毛，有的則為抵抗甘露糖的Ⅱ型菌毛，也有的兩者兼而有之。DNA中G+C mol%為53%-58%。4

培養(yǎng)特性本菌屬兼性厭氧，能在15-40℃中生長，37℃生長最佳。最適pH值為7.0-7.6。對營養(yǎng)要求一般，不需特殊的生長因子，在含糖培養(yǎng)基上能形成肥厚莢膜，菌落圓突，灰白色，閃光、豐盛而粘稠，常相互融合，觸之粘稠而易拉成絲，斜面上能長成灰白色半流動狀粘性培養(yǎng)物。肉湯內(nèi)生長數(shù)天后可成粘稠液體。具有發(fā)酵肌醇，產(chǎn)酸或產(chǎn)酸產(chǎn)氣，水解尿素。4

分布區(qū)域該菌屬廣泛分布于自然界，水、士壤及食物中?？蓹z出，亦可棲居于人呼吸道與腸道，尤其是曾用抗生素治療的住院患者痰液及糞便中均可檢出該菌。5

下屬亞種最初Cowan等人將克雷伯氏菌分為5個(gè)種：產(chǎn)氣克雷伯氏菌、愛氏克雷伯氏菌、肺炎克雷伯氏菌、鼻硬結(jié)克雷伯氏菌和臭鼻克雷伯氏菌；Edwards和Ewing及Buchanan等定義克雷伯氏菌屬有3個(gè)種：肺炎克雷伯氏菌、鼻硬結(jié)克雷伯氏菌和臭鼻克雷伯氏菌。4

1984年出版的《伯杰氏鑒定細(xì)菌學(xué)手冊》中將克雷伯氏菌屬分成3個(gè)種3個(gè)亞種，即肺炎克雷伯氏菌、產(chǎn)酸克雷伯氏菌、土生克雷伯氏菌、植生克雷伯氏菌3個(gè)種。前者又分為肺炎、臭鼻和鼻硬結(jié)3個(gè)亞種，在醫(yī)學(xué)上有一定意義。后兩者是新發(fā)現(xiàn)的，主要來源于土壤、植物和水生環(huán)境，對動物一般不致病。本屬菌的代表種為肺炎克雷伯氏菌種。4

肺炎克雷伯氏菌1882年Friedlander首先從大葉性肺炎患者痰液中分離出，故也稱為Friedlander桿菌，簡稱肺炎桿菌。該菌產(chǎn)生胞外毒性復(fù)合物（extracellular toxic complex， ETC），主要成分為莢膜多糖（63%）、脂多糖（30%）和少量蛋白質(zhì)（7%）。有些菌株還可產(chǎn)生LT和ST腸毒素。莢膜也與致病力有關(guān)。3

本菌存在于人體腸道、呼吸道。可引起支氣管炎、肺炎，泌尿系和創(chuàng)傷感染，甚至敗血癥、腦膜炎、腹膜炎等。3

肺炎亞種

肺炎克雷伯氏菌在自然界廣泛分布于土、水和谷類，并見于正常人和動物的腸道中，也有人認(rèn)為是人正常腸道棲息菌，但其數(shù)量很少?？赡軓膸追N患病的病人分離到。在小兒腹瀉病例中檢出頻率較高，近年醫(yī)院內(nèi)的抗藥性肺炎克雷伯氏菌感染十分猖獗，特別是發(fā)生在泌尿系統(tǒng)的病人和新生兒及護(hù)理單位。也見于呼吸道感染，莢膜1型、2型和3型可能引起肺炎，在動物中肺炎克雷伯氏菌可從患子宮炎和牛乳腺炎的母馬中分離到。莢膜1型和2型對小鼠有高度侵染性，所有其他菌株對小鼠不致病或致病性弱。2

臭鼻亞種

亦稱臭鼻桿菌。能引起慢性萎縮性鼻炎，有惡臭。尚可引起敗血癥、泌尿道感染和軟組織感染等。1

硬鼻結(jié)亞種

亦稱鼻硬結(jié)桿菌。硬鼻結(jié)克雷伯氏菌屬于莢膜3型，在鼻硬結(jié)病患者和其接觸者中經(jīng)常檢出。2主要引起慢性肉芽腫病變，侵犯鼻咽部，使組織發(fā)生壞死。1

產(chǎn)酸克雷伯氏菌產(chǎn)酸克雷伯氏菌存在于人和動物的腸道，能在各種患病過程中分離到，也可從植物和水生環(huán)境中分離到；土生克雷伯氏菌主要從水和土壤環(huán)境中分離到；植生克雷伯氏菌主要從植物、水和土壤環(huán)境中分離到。2

生化鑒定克雷伯氏菌屬作為人和動物腸道的共生菌群，肺炎克雷伯氏菌和產(chǎn)酸克雷伯氏菌常出現(xiàn)于人和動物的糞便中。由于大腸桿菌在糞便標(biāo)本中的干擾，常規(guī)的分離技術(shù)對克雷伯氏菌的分離并不十分有效。4

根據(jù)克雷伯氏菌的有關(guān)特性，人們先后發(fā)明了各種用于臨床分離的選擇培養(yǎng)基，一種是麥康凱-肌醇-羧芐青霉素（MIC）瓊脂，在該培養(yǎng)基上克雷伯氏菌呈紅色菌落，實(shí)驗(yàn)證明該培養(yǎng)基對克雷伯氏菌的選擇性達(dá)97%-99%，羧芐青霉素的作用是抑制大腸桿菌和有關(guān)細(xì)菌的生長；再一種是simmon's枸櫞酸鹽瓊脂（SCA），只有利用枸櫞酸鹽為惟一碳源的克雷伯氏菌才能在SCA上生長，呈較小的藍(lán)色菌落，大腸桿菌一般不能生長；第三種是Kregxen等人發(fā)明的一種不含抗生素的選擇性培養(yǎng)基，由simmon's枸櫞酸鹽瓊脂和1%的肌醇組成，克雷伯氏菌在該培養(yǎng)基上長成較大的黃色濕潤菌落，而大腸桿菌為微小的無色菌落。4

通常根據(jù)生化反應(yīng)即可鑒定本屬菌，主要根據(jù)吲哚試驗(yàn)、MR試驗(yàn)、果膠酸鹽降解、10℃生長、發(fā)酵菊糖、D-松三糖和L-山梨糖試驗(yàn)及龍膽酸鹽利用等。另外衛(wèi)矛醇、側(cè)金盞花醇等糖類發(fā)酵也可采用。4

抗原特性克雷伯氏菌與其他腸道桿菌科細(xì)菌一樣，具有O抗原和K抗原。目前已報(bào)告了克雷伯氏菌有12種O抗原、82種K抗原，某些克雷伯氏菌還帶有菌毛抗原，表現(xiàn)為兩種黏附特性，一種是MS黏附素，對甘露糖敏感，與密集菌毛有關(guān)，稱為I型菌毛；另一種是MR黏附素，對甘露糖抵抗，與疏松菌毛有關(guān)，稱為Ⅱ型菌毛。帶有菌毛的細(xì)菌不能結(jié)合未經(jīng)鞣酸處理的新鮮紅血球。4

雖然克雷伯氏菌具有O抗原和K抗原兩種，但其血清學(xué)分型主要根據(jù)K抗原，因?yàn)镵抗原的數(shù)量多于O抗原，且耐熱性強(qiáng)，K抗原常常掩蓋O抗原使O抗原的鑒定比較困難。4

克雷伯氏菌與肺炎鏈球菌、大腸桿菌有密切的抗原關(guān)系，常見的是克雷伯氏菌K2與肺炎鏈球菌2型有交叉反應(yīng)?？死撞暇鶮7、K8、K10和K11與大腸桿菌K55、K34、K39和K37有密切的抗原關(guān)系。克雷伯氏菌K63與大腸桿菌K42間的抗原有交叉反應(yīng)。4

克雷伯氏菌的血清型與致病性有密切關(guān)系。所報(bào)道，克雷伯氏菌K2、K8、K9、K21和K24菌株具有在腸道內(nèi)繁殖的能力，很容易隨糞便污染而感染。K1-K6菌株通常與呼吸道感染有關(guān)，這些菌株很少在糞便、尿標(biāo)本中分離到，臭鼻病是一種萎縮性鼻炎，伴有難聞的氣味，已經(jīng)證明這種疾病與K4、K5和K6血清型有關(guān)。4

S型菌株的肉湯培養(yǎng)物對小鼠有較強(qiáng)致病性，只需皮下注射0.01mL即可在24h內(nèi)致死小鼠，0.01mL腹腔注射豚鼠，12-72h便死亡。4

流行病學(xué)國外已從馬、牛、豬、雞、鴨、麝鼠等體內(nèi)分離到該菌。4

克雷伯氏菌主要寄生于動物和人的呼吸道及腸道中，是條件性致病菌，但與大腸埃希氏菌的比較，通常存在于腸道的數(shù)目極低，從糞便中檢出較少見，多見于臨床標(biāo)本。大多數(shù)來自呼吸道，少數(shù)來自血液，是醫(yī)院內(nèi)感染中，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房里最常見的機(jī)會致病菌。4

克雷伯氏菌在自然界中廣泛存在于土、水、谷類等中，Sararbi等通過流行病學(xué)調(diào)查指出：克雷伯氏桿菌可以在雞舍用具和環(huán)境中存活相當(dāng)長時(shí)間，對禽和人的克雷伯氏桿菌感染具有重要意義。家禽及其產(chǎn)品如食用蛋、肉用雞以及它們所處的環(huán)境，可能是人患克雷伯氏桿菌病的傳染源。4

本病一年四季均可發(fā)病，以夏、秋季為發(fā)病高峰。研究表明，患者年齡愈小，患病率愈高?！?

發(fā)病機(jī)制克雷伯氏菌的致病機(jī)制目前了解還不十分清楚，研究比較多的是肺炎克雷伯氏菌的莢膜多糖（CPS），它與細(xì)菌在寄主中移居、黏附和增殖有關(guān)。4

在動物模型中已經(jīng)證明CPS是肺炎克雷伯氏菌導(dǎo)致感染的重要毒力因子。用肺炎克雷伯氏菌細(xì)胞表面制劑和純化的CPS免疫小鼠，可誘導(dǎo)產(chǎn)生具有保護(hù)活性的抗CPS抗體。有人用小鼠檢測了克雷伯氏菌O1：K2血清型毒力與莢膜的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)無毒力菌株都帶有完整的莢膜。這一研究表明，除了CPS外，可能有其他某些物質(zhì)在克雷伯氏的致病性中發(fā)揮著作用。肺炎克雷伯氏菌產(chǎn)生的其他毒力因子可能包括不耐熱和耐熱毒素、黏附因子和脂多糖。4

Tomas等分別用肺炎克雷伯氏菌無莢膜多糖突變株和帶有修飾脂多糖結(jié)構(gòu)的突變株研究其莢膜和O抗原在抵抗機(jī)體血清殺菌活性中的作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯氏菌脂多糖，特別是O抗原多糖側(cè)鏈對抵抗補(bǔ)體系統(tǒng)的殺菌作用有重要影響，而莢膜多糖在抵抗血清殺菌作用中似乎不起任何作用。Straus等分離了一種細(xì)胞外毒性復(fù)合物（ETC），用離子交換層析和葡聚糖4B凝膠過濾分析表明，ETC由63%莢膜多糖、30%脂多糖和7%蛋白質(zhì)組成。該復(fù)合物L(fēng)D50為393μg左右。分別用蛋白酶和煮沸15min處理ETC不影響其毒性，而皂化作用可破壞該物質(zhì)的毒性。說明ETC的毒力與復(fù)合物的脂多糖成分有關(guān)。以上結(jié)果表明，除了莢膜多糖外，脂多糖成分在肺炎克雷伯氏菌的致病性中也發(fā)揮著一定作用。4

黏附和定植黏膜表面的能力是細(xì)菌感染的一個(gè)重要步驟。Fader等檢測了臨床分離的有菌毛和無菌毛肺炎克雷伯氏菌對體外培養(yǎng)的倉鼠氣管細(xì)胞的黏附能力，結(jié)果顯示有菌毛細(xì)胞能優(yōu)先黏附細(xì)胞，而無菌毛細(xì)菌則不能黏附。D-甘露糖能抑制黏附作用，D-葡萄糖則不能抑制。表明肺炎克雷伯氏菌的I型菌毛在接觸過程中是一種黏附因子。細(xì)菌在呼吸道的黏附作用，能使其免除黏膜組織的清洗作用，這種現(xiàn)象與其他細(xì)菌感染機(jī)制十分相似。4

臨床表現(xiàn)人類克雷伯氏菌主要寄生于人和動物的呼吸道或腸道中，在正常條件下極少危害人和畜禽，只有在特殊情況下才能引起人和畜禽發(fā)病，導(dǎo)致動物的肺炎、子宮炎、乳腺炎及其他化膿性炎癥。特別是由肺炎克雷伯氏菌引起的肺炎，一旦發(fā)生就難以控制，死亡率高達(dá)50%以上。4

近些年來由于感染因素的改變，人感染的菌譜也發(fā)生了較大變化。總的趨勢是革蘭氏染色陽性球菌的感染在逐漸減少。而由革蘭氏染色陰性桿菌引起的感染在不斷增加，特別是一些毒力較弱的機(jī)會致病菌增加幅度較大，其中克雷伯氏桿菌已上升到僅次于綠膿桿菌，居革蘭氏染色陰性菌感染的第二位，可見其感染的嚴(yán)重性?？死撞蠗U菌感染死亡率較高。人患克雷伯氏桿菌肺炎，較一般肺炎病情重，一般肺炎常用的首選藥物青霉素?zé)o效。4

臨床表現(xiàn)不典型，可表現(xiàn)急性腹瀉，也可遷延不愈、慢性腹瀉。大便多呈稀水樣便、黃綠粘便，未見膿血便，每日5-6次，嚴(yán)重者達(dá)10次以上，出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂，多見低鈉血癥。4

幼兒若喂養(yǎng)不當(dāng)，易引起腹瀉，同時(shí)其機(jī)體免疫功能低下，易患呼吸道、腸道感染性疾病。若抗生素使用不當(dāng)，使腸道菌群失調(diào)，繼發(fā)腹瀉或腹瀉加重。4

動物豬感染克雷伯氏桿菌后，表現(xiàn)精神沉郁，結(jié)膜蒼白，食欲減退，呼吸淺速，偶發(fā)咳嗽，站立不穩(wěn)。4

貂發(fā)病，精神委頓，拒食，呼吸困難，步樣不穩(wěn)，蜂窩織炎或膿腫，急性可迅速死亡。

雞感染則發(fā)生眼炎，表現(xiàn)精神不振、食欲減退，呆立，羽毛松亂無光澤，低頭縮頸，初流眼淚，繼則眼瞼腫脹、閉眼、流漿液或粘液膿性分泌物。該菌感染是雞胚和2周齡雛雞死亡以及臍炎的重要原因。4

診斷大便常規(guī)檢查在臨床上很難作出病原學(xué)診斷。因此，應(yīng)提高兒科醫(yī)師對小兒感染性腹瀉兒病原學(xué)檢查的認(rèn)識，尤其對遷延性、慢性腹瀉患兒應(yīng)作糞便培養(yǎng)，注意肺炎克雷伯桿菌的鑒定，有條件者作肺炎克雷伯菌腸毒素檢測及微膜腫脹試驗(yàn)。4

按常規(guī)方法取新鮮糞便，將其接種在SS瓊脂平板上放置37℃ 24h，挑取生長圓形、可疑菌落接種三糖鐵斜面培養(yǎng)基及營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基，進(jìn)行形態(tài)、培養(yǎng)特性、生化特性及藥敏試驗(yàn)確診。4

治療有藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，克雷伯氏菌株對阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林菌耐藥率較高，而對氨芐西林+舒巴坦敏感率高。對第一代頭孢菌素（頭孢唑啉）、第二代頭孢菌素（頭孢呋肟鈉）耐藥率高，第三代頭孢菌素（復(fù)達(dá)欣、頭孢曲松、頭孢氨噻肟、頭孢哌酮）則較第一代、二代頭孢菌素敏感率高，可酌情選用。對氨基甙類抗生素（阿米卡星、妥布霉素）敏感率高，但此類抗生素屬耳毒性藥物，6歲以下兒童、孕婦及50歲以上老人禁用，故不主張使用。4

氧氟沙星屬喹諾酮類藥物，抗菌譜廣，對細(xì)菌突變耐藥發(fā)生率低，無質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性發(fā)生，且口服吸收快，半衰期長，使用方便，在體內(nèi)分布廣，組織體液內(nèi)藥物濃度高，克雷伯氏菌株對其敏感率較高，可有效地達(dá)到殺菌或抑菌水平。但氧氟沙星可抑制幼兒軟骨的生長，發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和肌痛等，12歲以下小兒慎用。成人使用也應(yīng)掌握用藥原則，一般劑量為10-20mg（kg·d），療程一般為1-2周。4

在抗生素應(yīng)用之前，本病的病死率高達(dá)51%-97%，經(jīng)抗生素治療后其病死率仍達(dá)20%-50%。若并發(fā)廣泛性肺壞疽，則病死率達(dá)100%。克雷伯菌敗血癥的病死率在30%-50%，并發(fā)休克或多器官功能衰竭的死亡率更高。年齡越大，預(yù)后較差。預(yù)后還與原有基礎(chǔ)?。ㄈ缣悄虿。┘捌洳∏檩p重有關(guān)。4

防制措施革蘭氏陰性需氧桿菌引起的醫(yī)院感染病例近年有所增加。在這群細(xì)菌中克雷伯氏菌是導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率的重要病原菌之一?？死撞暇饕獙?dǎo)致醫(yī)院內(nèi)新生兒呼吸道和泌尿系統(tǒng)的感染，另外還可引起菌血病和燒傷患者的感染。特別是由肺炎克雷伯氏菌引起的肺炎，一旦發(fā)生就難以控制，死亡率高達(dá)50%以上。肺炎克雷伯氏菌引起的肺炎不同于許多其他細(xì)菌性肺炎，在這種疾病中常導(dǎo)致肺組織的損壞，后果十分危險(xiǎn)。因此了解其致病機(jī)理及實(shí)驗(yàn)室正確診斷時(shí)對于疾病的預(yù)防和治療十分重要。4

加強(qiáng)管理，定期消毒，對家禽、家畜用土霉素拌料，可預(yù)防該病的發(fā)生。4

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

江松敏 - 副教授 - 復(fù)旦大學(xué)