[科普中國(guó)]-鼠疫

鼠疫是鼠疫桿菌借鼠蚤傳播為主的烈性傳染病，系廣泛流行于野生嚙齒動(dòng)物間的一種自然疫源性疾病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴(yán)重毒血癥癥狀、淋巴結(jié)腫大、肺炎、出血傾向等。鼠疫在世界歷史上曾有多次大流行，死者以千萬(wàn)計(jì)，我國(guó)在解放前也曾發(fā)生多次流行，病死率極高。

病因1.鼠蚤叮咬

經(jīng)鼠蚤傳播，鼠蚤叮咬是主要的傳播途徑，嚙齒動(dòng)物→蚤→人的傳播是腺鼠疫的主要傳播方式。

2.呼吸道感染

經(jīng)呼吸道飛沫傳播，通過(guò)呼吸、談話、咳嗽等，借飛沫形成“人→人”的方式傳播，并可造成人間鼠疫的大流行。

3.皮膚感染

經(jīng)皮膚傳播，剝食患病嚙齒動(dòng)物的皮、肉或直接接觸患者的膿血或痰，經(jīng)皮膚傷口而感染。

4.消化道感染

人吃了未徹底煮熟的染菌肉而感染。

臨床表現(xiàn)1.潛伏期

腺型2～8天；肺型數(shù)小時(shí)至2～3天；曾經(jīng)預(yù)防接種者可延至9～12天。

2.癥狀體征

（1）輕型有不規(guī)則低熱，全身癥狀輕微，局部淋巴結(jié)腫痛，偶可化膿，無(wú)出血現(xiàn)象，多見于流行初、末期或預(yù)防接種者。

（2）腺型最多見，常發(fā)生于流行初期。急起寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、乏力、全身酸痛偶有惡心、嘔吐、煩躁不安、皮膚淤斑、出血。發(fā)病時(shí)即可見蚤叮咬處引流區(qū)淋巴結(jié)腫痛，發(fā)展迅速，第2～4天達(dá)高峰。腹股溝淋巴結(jié)最常受累，其次為腋下、頸部及頜下。由于淋巴結(jié)及周圍組織炎癥劇烈，使呈強(qiáng)迫體位。如不及時(shí)治療，腫大的淋巴結(jié)迅速化膿、破潰、于3～5天內(nèi)因嚴(yán)重毒血癥、繼發(fā)肺炎或敗血癥死亡。治療及時(shí)或病情輕緩者腺腫逐漸消散或傷口愈合而康復(fù)。

（3）肺型可原發(fā)或繼發(fā)于腺型，多見于流行高峰。肺鼠疫發(fā)展迅猛，急起高熱，全身中毒癥狀明顯，發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳痰，痰由少量迅速轉(zhuǎn)為大量鮮紅色血痰。呼吸困難與發(fā)紺迅速加重。肺部可以聞及濕性啰音，呼吸音減低，體征與癥狀常不相稱。未經(jīng)及時(shí)搶救者多于2～3天內(nèi)死于心力衰竭、休克。臨終前高度發(fā)紺，皮膚常呈黑紫色，故有黑死病之稱。

（4）敗血癥可原發(fā)或繼發(fā)。原發(fā)者發(fā)展極速，全身毒血癥癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及出血現(xiàn)象嚴(yán)重。迅速進(jìn)入神志不清、譫妄或昏迷、搶救不及時(shí)常于24小時(shí)至3天內(nèi)死亡。

（5）其他少見類型①皮膚型疫蚤叮咬處出現(xiàn)疼痛性紅斑，迅速形成皰疹和膿皰可混有血液，可形成癤、癰。其表面被有黑色痂皮，周圍暗紅，底部為堅(jiān)硬的潰瘍，頗似皮膚炭疽。偶見全身性皰疹，類似天花或水痘。②眼型病菌侵入眼部，引起結(jié)膜充血、腫痛甚至形成化膿性結(jié)膜炎。③咽喉型病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃體炎，可伴有頸淋巴結(jié)腫大，可為無(wú)癥狀的隱性感染，但咽部分泌物培養(yǎng)可分離出鼠疫桿菌，多為曾接受預(yù)防接種者。④腸炎型除全身癥狀外，有嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重及黏液便、糞便中可檢出病菌。⑤腦膜炎型可為原發(fā)或繼發(fā)，有明顯的腦膜刺激癥狀，腦脊液為膿性，涂片及培養(yǎng)可檢出鼠疫桿菌。

檢查1.常規(guī)檢查

白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞與血紅蛋白減少則因出血程度而異，血小板可減少。腸炎型者可有血樣或黏液血便。

2.細(xì)菌的分離和鑒別

取血、膿、痰、腦脊液、淋巴結(jié)穿刺液等材料送檢。一般檢查程序包括顯微鏡檢查、培養(yǎng)、鼠疫噬菌體裂解試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，簡(jiǎn)稱四步試驗(yàn)，以上四步均獲陽(yáng)性結(jié)果可確診鼠疫。

3.血清學(xué)檢查

**（1）熒光抗體染色鏡檢（IFA）**具有快速、敏感度及特異性較高的優(yōu)點(diǎn)，但有假陽(yáng)性或假陰性。

**（2）間接血凝反應(yīng)（IHA）**是將鼠疫特異性抗原（或抗體）致敏的紅細(xì)胞與被檢材料混合，用于檢查和測(cè)定鼠疫抗體（或抗原）。是一種快速、敏感、特異性高的血清學(xué)診斷方法。不僅可檢查活菌和死菌，也可檢查可溶性抗原以及污染、腐敗的材料。70年代于我國(guó)得到普遍推廣，是目前行之有效的快速診斷方法之一。

**（3）放射免疫沉淀試驗(yàn)（RIP）**敏感、高度特異，不僅是目前鼠疫監(jiān)測(cè)、查源較為理想的方法之一，特別是輕型和不典型病例的追索診斷，作為補(bǔ)充IHA的不足，具有一定的實(shí)用價(jià)值。

**（4）葡萄球菌A蛋白的血凝改進(jìn)方法（SPA-IHA）**比間接血凝的檢出率高，方法更簡(jiǎn)便，適于野外基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)使用。

4.聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)

可以在幾小時(shí)內(nèi)作出診斷，是一種快速和高度特異的方法。對(duì)鼠疫監(jiān)測(cè)、臨床早期診斷及分子流行病學(xué)調(diào)查有重要意義。

5.其他的檢測(cè)方法有ELISA法及放射免疫法等

診斷早期診斷尤其是首例的及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)鼠疫的防治至關(guān)重要。在流行區(qū)，流行初期或散發(fā)性不典型病例尤應(yīng)特別注意。根據(jù)流行病學(xué)資料及典型臨床表現(xiàn)，一般即可作出診斷。輕型病例需與急性淋巴結(jié)炎、恙蟲病、鉤端螺旋體病、兔熱病等區(qū)別。對(duì)可疑需進(jìn)行細(xì)菌學(xué)或血清學(xué)檢查，檢出鼠疫桿菌是確診的最重要依據(jù)。

治療1.治療原則

（1）嚴(yán)格的隔離消毒應(yīng)嚴(yán)格隔離于隔離病院或隔離病區(qū)，病區(qū)內(nèi)必須做到無(wú)鼠無(wú)蚤。入院時(shí)對(duì)患者做好衛(wèi)生處理（更衣、滅蚤及消毒）。病區(qū)、室內(nèi)定期進(jìn)行消毒，患者排泄物和分泌物應(yīng)用漂白粉或來(lái)蘇液徹底消毒。工作人員在護(hù)理和診治患者時(shí)應(yīng)穿連衣褲的“五緊”防護(hù)服，戴棉花紗布口罩，穿高筒膠鞋，戴薄膠手套及防護(hù)眼鏡。

（2）飲食與補(bǔ)液急性期應(yīng)給流質(zhì)飲食，并供應(yīng)充分液體，或予葡萄糖，生理鹽水靜脈滴注，以利毒素排泄。

（3）護(hù)理嚴(yán)格遵守隔離制度，做好護(hù)理工作，消除患者顧慮，達(dá)到安靜休息目的。

2.病原治療

原則是早期、聯(lián)合、足量、應(yīng)用敏感的抗菌藥物。

（1）鏈霉素為治療各型鼠疫特效藥。對(duì)嚴(yán)重病例應(yīng)加大劑量。鏈霉素可與磺胺類或四環(huán)素等聯(lián)合應(yīng)用，以提高療效。

（2）慶大霉素分次靜滴。

（3）四環(huán)素和氯霉素在開始2日宜用較大量。不能口服時(shí)改靜滴；熱退后即改口服。

（4）磺胺藥宜用于輕癥及腺鼠疫，與等量碳酸氫鈉同服；不能口服時(shí)靜滴，體溫正常3～5天后停藥。

（5）雙嘧啶或復(fù)方新諾明

（6）β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類研究報(bào)道鼠疫桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類敏感性最好，喹諾酮類和氨基糖苷類次之，大環(huán)內(nèi)酯類較差。但這些抗生素是否可完全替代鏈霉素尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

預(yù)后肺型、敗血型鼠疫若不及時(shí)搶救，預(yù)后極差。年齡愈小或愈老者預(yù)后愈差，關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)治療，每可轉(zhuǎn)危為安。

預(yù)防1.嚴(yán)格控制傳染源

（1）管理患者發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者，應(yīng)立即按緊急電話和網(wǎng)絡(luò)報(bào)告疫情，城市不得超過(guò)2小時(shí)，農(nóng)村不得超過(guò)6小時(shí)。同時(shí)將患者嚴(yán)密隔離，禁止探視及患者互相往來(lái)?；颊吲判刮飸?yīng)徹底消毒，患者死亡應(yīng)火葬或深埋。對(duì)于肺鼠疫患者要進(jìn)行嚴(yán)格的隔離以防空氣傳播。各型鼠疫患者應(yīng)分別隔離，肺鼠疫患者應(yīng)單獨(dú)一室。不能與其他鼠疫患者同住一室。腺鼠疫隔離至淋巴結(jié)腫完全消散后再觀察7天，肺鼠疫要隔離至痰培養(yǎng)6次陰性。鼠疫接觸者應(yīng)檢疫9天，對(duì)曾接受預(yù)防接種者，檢疫期應(yīng)延至12天。

（2）消滅動(dòng)物傳染源對(duì)自然疫源地鼠間鼠疫進(jìn)行疫情監(jiān)測(cè)，控制鼠間鼠疫，廣泛開展滅鼠愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。

2.切斷傳播途徑

（1）消滅跳蚤患者的身上及衣物都要噴撒安全有效的殺蟲劑殺滅跳蚤，滅蚤必須徹底，對(duì)貓、狗，家畜等也要噴藥。

（2）加強(qiáng)交通及國(guó)鏡檢疫對(duì)來(lái)自疫源地的外國(guó)船只、車輛、飛機(jī)等均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的國(guó)境衛(wèi)生檢疫，實(shí)施滅鼠、滅蚤消毒，對(duì)乘客進(jìn)行隔離留檢。

3.保護(hù)易感者

（1）保護(hù)接觸者在流行時(shí)應(yīng)避免接觸蚤，腺鼠疫患者的接觸者應(yīng)用適當(dāng)?shù)臍⑾x劑進(jìn)行滅蚤，所有的接觸者是否需要用抗生素進(jìn)行預(yù)防服藥都要進(jìn)行評(píng)估，與疑似或確診的肺鼠疫患者的接觸者后要用四環(huán)素或氯霉素，分4次服用，從最后接觸的時(shí)間起連服一周。也可口服磺胺嘧啶；另外，環(huán)丙沙星對(duì)鼠疫桿菌也是敏感的。

（2）預(yù)防接種自鼠間開始流行時(shí)，對(duì)疫區(qū)及其周圍的居民、進(jìn)入疫區(qū)的工作人員，均應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接種。常用為EV無(wú)毒株干燥活菌苗，皮膚劃痕法接種，即2滴菌液，相距3～4cm。2周后可獲免疫。目前的疫苗仍不能對(duì)腺鼠疫和肺鼠疫產(chǎn)生長(zhǎng)久的免疫保護(hù)，因此，一般每年接種一次，必要時(shí)6個(gè)月后再接種一次。我國(guó)新研制的06173菌苗免疫動(dòng)物后產(chǎn)生F1抗體較EV株效果高1倍。

（3）醫(yī)務(wù)人員保護(hù)個(gè)人防護(hù)進(jìn)入疫區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，必須接種菌苗，兩周后方能進(jìn)入疫區(qū)。工作時(shí)必須著防護(hù)服，戴口罩、帽子、手套、眼鏡、穿膠鞋及隔離衣。