[科普中國]-自體瓣膜心內(nèi)膜炎

自體瓣膜心內(nèi)膜炎是指感染性心內(nèi)膜炎系微生物感染心內(nèi)膜或鄰近的大動脈內(nèi)膜伴生物形成。按病程進(jìn)展、有無人工瓣膜和是否靜脈藥癮者分為急性、亞急性、自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎。疾病分類

心血管內(nèi)科疾病描述

感染性心內(nèi)膜炎為微 生物心臟內(nèi)膜面，伴贅生物形成。贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，其內(nèi)含大量微生物合少量炎癥細(xì)胞。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜。動靜膜瘺、動脈瘺（ 如動脈導(dǎo)管未閉）或主動脈縮窄的感染雖屬動脈內(nèi)膜炎，但臨床與病理均類似于心內(nèi)膜炎。根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。

癥狀體征癥狀從暫時性菌血癥的發(fā)生致癥狀出現(xiàn)之間的時間間隔長短不一，多在2周以內(nèi)，但不少患者無明確的細(xì)菌進(jìn)入途徑可尋。除有些老年或心、腎衰竭重癥患者外，幾乎均有發(fā)熱。亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀。可有馳張性低熱，一般＜39℃，午后和晚上高，伴寒戰(zhàn)和盜汗。頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見。急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程。有高熱寒戰(zhàn)，常訴頭、胸、背和四肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛。突發(fā)心力衰竭者較常見。

體征（一）心臟雜音 幾乎所有患者均可聞及心臟雜音，可由于基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎所致的瓣膜損害所致。急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音（尤其主動脈瓣關(guān)閉不全多見）。除心瓣膜的進(jìn)行性損害之外，貧血等因素導(dǎo)致的心率加快和心排血量變化也可引起雜音強(qiáng)度的改變。

（二）周圍體征 多為特異性，近已不多見：①瘀點(diǎn)，可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔粘膜和結(jié)合膜常見，病程陳者較多見；②指（趾）甲下線狀出血；③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色，多見于亞急性感染；④Osler結(jié)節(jié)，為指（趾） 墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者；⑤Janeway為損害，為首長和足底處直徑1－4mm出血紅斑，主要見于急性患者。引起這些周圍體征的煙癮可能是微血管炎或微血栓。

（三）脾大 見于30％的病程＞6周的患者，急性者少見。

（四）貧血 交換常見，尤其多見于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。主要由于感染抑制骨髓所致。

疾病病因鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65％和25％。急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族球菌和流感桿菌等所致。亞急性者，草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌較少見。真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎的少見致病微生物。

病理生理發(fā)病機(jī)制：

一、亞急性 至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：

血流動力學(xué)因素亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥和主動脈縮窄。贅生物常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房面、主要動瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面和室間隔缺損的間隔右心室側(cè)，可能與這些部位的側(cè)壓下降和內(nèi)膜灌注減少，有利于微生物沉積和生長有關(guān)。高速射流沖擊心或大血管內(nèi)膜處可致局部損傷，如二尖瓣反流面對的左心房壁、主動脈反流面對的二尖瓣前葉有關(guān)腱索和乳頭肌，未閉動脈導(dǎo)管射流面對的肺動脈壁的內(nèi)皮損傷，并易于感染。本病在壓差小的部位，如房間隔缺損和大室間隔缺損或血流減慢時，如心房顫動和衰竭時少見，瓣膜狹窄時較關(guān)閉不全少見。

非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，當(dāng)內(nèi)膜的內(nèi)皮受損暴露了其下結(jié)締組織的膠原纖維時，血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，稱非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素。無菌性贅生物偶見于正常瓣膜，但最常見于湍流區(qū)、瘢痕處（如感染性心內(nèi)膜炎后）和心外因素所致的內(nèi)膜受損區(qū)。

短暫性菌血癥各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚粘膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時性菌血癥；口腔組織創(chuàng)傷常致草綠色鏈球菌菌血癥；消化道和泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血癥；葡萄球菌菌血癥見于皮膚和遠(yuǎn)離心臟部位的感染。循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。

細(xì)菌感染無菌性贅生物此取決于：①發(fā)生菌血癥之頻度在循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量，后者與創(chuàng)傷、感染嚴(yán)重程度和寄居皮膚粘膜處細(xì)菌的數(shù)量有關(guān)；②細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌；而大腸桿菌的粘附性差，雖然其菌血癥常見，但極少致心內(nèi)膜炎。細(xì)菌定居后，迅速繁殖，促使血小板進(jìn)一步聚集和纖維蛋白沉積，感染贅生物增大。厚的纖維蛋白層覆蓋在贅生物外，組織吞噬細(xì)胞進(jìn)入，為其內(nèi)細(xì)菌生存繁殖提供良好的庇護(hù)所。

二、急性 發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動脈瓣常受累。

病理：

心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散①贅生物呈小疣結(jié)節(jié)或菜花狀、息肉樣，小至不足1mm2，大至可阻塞瓣口。贅生物導(dǎo)致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不全。②感染的局部擴(kuò)散產(chǎn)生瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂或室間隔穿孔和化膿性心包炎。

贅生物碎片脫落致栓塞①動脈栓塞導(dǎo)致組織器官梗死，偶可形成膿腫；②膿毒性栓子栓塞動脈血管壁的滋養(yǎng)學(xué)干引起動脈管壁壞死；或栓塞動脈管腔，細(xì)菌直接破壞動脈壁。上述兩種情況均可形成細(xì)菌性動脈瘤。

血源性播散菌血癥持續(xù)存在，在心外的機(jī)體其他部位播種化膿性病灶，形成轉(zhuǎn)移性膿腫。

免疫系統(tǒng)激活持續(xù)性菌血癥刺激細(xì)胞核體液介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)、引起：①脾大；②腎小球炎（循環(huán)中免疫負(fù)荷物沉積于腎小球基膜）；③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎（可引起皮膚、粘膜體征和心肌炎）。

診斷檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：

常規(guī)檢驗(yàn)（一）尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。

（二）血液 亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計數(shù)正常和輕度升高，分類計數(shù)輕度左移。揉耳垂后穿刺的第一滴血涂片可見大單核細(xì)胞（“耳垂組織細(xì)胞”，為單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)過度受刺激的表現(xiàn)）。急性者陳有白細(xì)胞計數(shù)增高和明顯核左移。血沉幾乎均升高。

免疫學(xué)檢查25％的患者有高丙種球蛋白血癥。80％的患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物。病程長于6周的亞急性患者中50％的類風(fēng)濕因子試驗(yàn)陽性。血清補(bǔ)體降低見于彌漫性腎小球腎炎。上述異常在感染治愈后消失。

血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。在近期末接受過抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽性率可高達(dá)95％以上，其中90％以上患者的陽性結(jié)果獲自入院后第一日采取的標(biāo)本。對于未經(jīng)治療的亞急性著，應(yīng)第一日間隔1小時采血1次，共3次。如次日未見無細(xì)菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療。已用過肯生素者，停藥2－7天后采血。急性患者應(yīng)在入院后3小時內(nèi)，每隔1小時1次供取3個血標(biāo)本開始治療。本病的菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫升高時采血。每次取靜脈血10－20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3周，并周性作革蘭染色涂片和次代培養(yǎng)。必要時培養(yǎng)基需補(bǔ)充特殊營養(yǎng)或采用特殊培養(yǎng)技術(shù)。血培養(yǎng)陰性率2.5％－64％。念珠菌（約1/2病例）、曲菌酶、組織胞漿菌、Q熱柯克斯體、鸚鵡熱衣原體等致病時，血培養(yǎng)陰性。2周內(nèi)用過抗生素或采血、培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)，常降低血培養(yǎng)的陽性率。

X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影體勢膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征。主動脈細(xì)菌性動脈瘤可致主動脈增寬。細(xì)菌性動脈瘤有時需經(jīng)血管造影診斷。此掃描有助于腦梗死、膿腫和出血的診斷。

心電圖偶爾客觀見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，后者提示瓣環(huán)（尤其是主動脈瓣環(huán)）或室間隔膿腫。

超聲心動圖經(jīng)胸部超聲檢查可診斷出50％－75％的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出＜5mm贅生物，敏感性高達(dá)95％以上。贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞。未發(fā)生贅生物，不能排除感染性心內(nèi)膜炎。感染治愈后，贅生物可持續(xù)存在。除非發(fā)現(xiàn)原有贅生物增大或新贅生物出現(xiàn)，難以診斷復(fù)發(fā)或再感染。超聲檢查可見的其他異常有瓣葉結(jié)節(jié)樣增厚、瓣葉穿孔、粘連、室間隔或瓣環(huán)膿腫、主動脈細(xì)菌性動脈瘤和心包積液。

預(yù)后：未治療的急性患者幾乎均在4周內(nèi)死亡。亞急性者的自然史一般≥6個月。預(yù)后不良因素中以心力衰竭最為嚴(yán)重，其他包括主動脈損害、深衰竭、由革蘭陰性桿菌或真菌致病、瓣環(huán)或心肌膿腫、中老年等。死亡原因?yàn)樾牧λソ?、腎衰竭、栓塞、細(xì)菌性動脈瘤破裂和嚴(yán)重感染。除由耐藥個蘭陰性桿菌和真菌所致者外，大多數(shù)患者可獲細(xì)菌性治愈。但本病的近期和遠(yuǎn)期病死率仍較高，治愈后的5年存活率僅60％－70％。10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病。

治療方案一、抗微生物藥治療 為最重要的治療措施。用藥原則為：①早期應(yīng)用，在連續(xù)送3－5次血培養(yǎng)（每次抽血10ml左右）后即可開始治療；②充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥，大劑量和長療程，旨在完全消滅深藏于贅生物內(nèi)的致病菌；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物不明時，急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌的抗生素；⑤已分理處病原微生物時，應(yīng)根據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥。有條件者應(yīng)測定最小抑菌濃度（MIC）以判定致病菌對某種抗微生物藥物的敏感程度，分為敏感（S）、中介（I）和耐藥（R），用以指導(dǎo)用藥。目前國內(nèi)較多醫(yī)院采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行敏感度測定，雖不如MIC精確，但仍可供參考。

（一）經(jīng)驗(yàn)治療 在病原菌尚未培養(yǎng)出來時，急性者采用萘夫西林（新青霉素Ⅲ）2g，每4小時靜脈注射或滴注，加氨芐西林2g，每4小時靜脈注射或滴注慶大霉素，每日160－240mg；亞急性患者按常見致病菌的用藥方案，以青霉素為主或加慶大霉素，劑量同上。

（二）已知致病微生物時的治療

1、對青霉素敏感的細(xì)菌（MIC＜0.1μg/ml） 草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。首選青霉素，400萬U每6小時靜脈緩注或滴注；或用頭孢曲松（頭孢三嗪）肌肉注射或靜脈注射，每日2g；對青霉素過敏者可用萬古霉素15mg/（kg.d），分兩次靜脈注射。所有病例均至少用藥4周。

2、對青霉素敏感性不確定者（0.1μg/ml＜MIC＜1.0μg/ml） 上列細(xì)菌或其他細(xì)菌對青霉素敏感試驗(yàn)測定為I時，青霉素用藥量應(yīng)加大為400萬U，每4小時一次，同時加慶大霉素，每日160－240mg，前者用藥4周以上，后者一般用藥不超過兩周。

3、對青霉素耐藥的細(xì)菌（MIC≥1.0μg/ml） 如腸球菌族的糞鏈球菌等多對清素不敏感，青霉素的用量需高達(dá)1800萬－3000萬U，持續(xù)靜脈滴注，或用氨芐西林2g，每4小時靜脈注射或滴注，加用慶大霉素160－240mg/d，用藥4－6周。治療過程中酌減或撤出大慶霉素，預(yù)防其毒副作用。上述治療效果不佳或患者不能耐受者也可改用萬古霉素1g，每12小時靜脈滴注。

4、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 ①萘夫西林或苯唑西2g，每2小時1次，靜脈注射或點(diǎn)滴，用藥4－6周；②副用青霉素后延遲出現(xiàn)皮疹，用頭孢噻吩2g，每4小時1次，或頭孢唑啉（先鋒V）2g，每6小時1次，靜脈注射或點(diǎn)滴，用藥4－6周；③如對青霉素和頭孢菌素過敏或耐甲氧西林菌株致病者，用萬古霉素4－6周。如有嚴(yán)重感染播散，每一方案的初始3－5天加慶大霉素。

5、其他細(xì)菌 用青霉素、頭孢軍素或萬古霉素，加或不加氨基糖苷類，用藥4－6周。革蘭陰性桿菌感染用泔芐西林2g，每4小時1次，或哌拉西林（氧哌嗪青霉素），3g，每4小時1次，或頭孢噻腭（頭孢氨噻肟）2g，每4－6小時1次，或頭孢他啶（頭孢羥甲噻肟）2g，每8小時1次，靜脈注射或滴注，加慶大霉素160－240mg/d，靜脈滴注；環(huán)丙沙星200mg，每12小時1次，靜脈點(diǎn)滴也可有效。

6、真菌感染 用靜脈滴注兩性霉素B，首日1mg，之后每日遞增3－5mg，直至25－30mg/d。應(yīng)注意兩性霉素B的毒副作用。兩性霉素B用夠療程后口服胞嘧啶100－150mg/（kg.d），每6小時1次，用藥數(shù)月。

二、外科治療 人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證為：①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭；②真菌性心內(nèi)摩炎；③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)。④雖充分抗微生物藥物治療，仍反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢查證實(shí)有贅生物（≥10mm）。⑤主動脈瓣受累致房室阻滯，心急火瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流。⑥手術(shù)關(guān)閉動脈導(dǎo)管未閉或室間隔缺損為治療其并發(fā)的頑固性心內(nèi)膜炎的重要措施。

疾病預(yù)防預(yù)防：有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎史、體－肺循環(huán)分流術(shù)后、心臟瓣膜病和先天性心血管?。┑幕颊?，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致暫時性菌血癥的手術(shù)和器械操作時，應(yīng)予預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的措施。

口腔、上呼吸道手術(shù)或操作預(yù)防藥物應(yīng)針對草綠色鏈球菌：①術(shù)前1小時口服阿司匹林（羥氨芐青霉素）3.0g，6小時后再服1.5g；對青霉素過敏者，術(shù)前2小時口服琥乙紅霉素800mg或依托紅霉素1.0g，6小時后再服半量；也可術(shù)前1小時口服克林霉素（氯潔霉素）300mg，6小時后服150mg。②不能口服藥物者，術(shù)前30分鐘肌肉或靜脈注射氨芐西林2g為，6小時后注射1g；對青霉素過敏者，術(shù)前30分鐘靜脈點(diǎn)滴克林霉素300mg，6小時后150mg。③有主張對高危者（如人工瓣膜置換術(shù)后，體－肺循環(huán)分流術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎史），術(shù)前30分鐘靜脈或肌肉注射氨芐西林2g，加慶大霉素1.5mg/kg（不超過800mg）靜脈點(diǎn)滴或肌肉注射，6小時后口服阿司匹林1.5g額或8小時候重復(fù)以上注射用藥；對青霉素過敏者，術(shù)前1小時內(nèi)靜脈點(diǎn)滴萬古霉素，不重復(fù)用藥。

泌尿、生殖和消化道手術(shù)和操作預(yù)防用藥針對腸球菌：①用藥同上述③，但對青霉素過敏者，除萬古霉素外，還需在術(shù)前1小時加用慶大霉素1.5mg/kg（不超過80mg）靜脈點(diǎn)滴或肌肉注射，8小時后可重復(fù)用藥一次。②低?；颊咝∈中g(shù)時，術(shù)前1小時口服阿司匹林3.0g，6小時候再服1.5g。