[科普中國]-維生素A缺乏癥

維生素A缺乏癥是因體內(nèi)缺乏維生素A而引起的以眼和皮膚病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?，多見?～4歲小兒；最早的癥狀是暗適應(yīng)差，眼結(jié)合膜及角膜干燥，以后發(fā)展為角膜軟化且有皮膚干燥和毛囊角化，故又稱夜盲癥、干眼病、角膜軟化癥。發(fā)病原因飲食不當(dāng)

嬰兒初生時(shí)其肝臟儲存的維生素A很少，很快被消耗盡，但初乳中含量極高，人乳和牛奶是嬰兒所需維生素A的主要來源，其他食物如蔬菜、水果、蛋類和肝等都能供給足夠的維生素A。故適當(dāng)?shù)仫嬍衬芄┳銐虻木S生素A，不至引起缺乏。但嬰兒時(shí)期食品單純，如奶量不足，又不補(bǔ)給輔食，容易引起亞臨床型維生素A缺乏癥。乳兒斷奶后，若長期單用米糕、面糊、稀飯、去脂牛奶乳等食品喂養(yǎng)，又不加富含蛋白質(zhì)和脂肪的輔食，則可造成缺乏癥。

消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)的慢性疾病如長期腹瀉、慢性痢疾、腸結(jié)核、胰腺疾病等可影響維生素A的吸收。肝臟是維生素A代謝和儲存的主要器官，膽汁中的膽酸鹽能乳化脂類，促進(jìn)維生素A的吸收，并能加強(qiáng)β-胡蘿卜素-15，15′-加氧酶的活性，促進(jìn)其轉(zhuǎn)化為視黃醇，故患肝膽系統(tǒng)疾病如先天性膽道閉鎖、慢性肝炎時(shí)，易致維生素A缺乏癥。對各種病毒所致的肝炎或并發(fā)于感染疾患的中毒性肝炎，也可引起維生素A缺乏癥，應(yīng)加警惕。

消耗性疾病如慢性呼吸道感染性疾病、遷延性肺炎、麻疹等，在維生素A攝入不足的基礎(chǔ)上，因維生素A消耗增加而出現(xiàn)癥狀。此外，長期攝入礦物油（如液體石臘等）、新霉素及氨甲喋呤等藥物也能影響維生素A的吸收。惡性腫瘤、泌尿系統(tǒng)疾病可增加維生素A的排泄。蛋白質(zhì)缺乏影響視黃醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的合成，致維生素A在血漿中嘗試降低，從而發(fā)生缺乏癥狀。

甲狀腺功能低下和糖尿病都能使β胡蘿卜素轉(zhuǎn)變成視黃醇的過程發(fā)生障礙，以致維生素A缺乏，而血液與皮膚都累積較大量的胡蘿卜素，很像黃疸，但球結(jié)膜不顯黃色。

鋅缺乏與維生素A結(jié)合的前白蛋白及維生素A還原酶都降低，使維生素A不能利用而排出體外，也可發(fā)生維生素A缺乏癥。近年報(bào)道營養(yǎng)狀況改變，對維生素A的利用也有影響。

發(fā)病機(jī)制維生素A以兩種形式存在，即β-紫香酮（β-ionone）及其衍生物和維生素A原，又稱類胡蘿卜素（carotenoids），與會者皆為脂溶性。前者是不飽和的一元醇類，以視黃醇（維生素A1）及3-脫氫視黃醇（維生素A2）的形式在體內(nèi)起作用。維生素A1存在于哺乳類動物及海產(chǎn)魚類的肝、脂肪、乳汁和蛋黃內(nèi)；維生素A2存在于淡水魚的肝及食這些魚的鳥體內(nèi)，后者的生物效價(jià)僅為前者的40%。類胡蘿卜素是一種烯烴類化合物，主要來自植物，其中最重要的是β胡蘿止素-15，15′-加氧酶裂解，生成兩個(gè)分子的視黃醇，經(jīng)腸粘膜的淋巴管到運(yùn)至肝臟內(nèi)貯存。食物中的視黃醇在小腸粘膜與棕櫚酸（palmitic acid）結(jié)合成棕櫚酸視黃脂后摻入乳糜微粒，通過淋巴管轉(zhuǎn)動，被肝臟所攝取和儲存。應(yīng)機(jī)體需要，水解成游離的視黃醇，與血漿中特異的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白即視黃醇結(jié)合蛋白（retinol binding protein,RBP）及前白蛋白結(jié)合而被轉(zhuǎn)運(yùn)到其它組織。維生素A及胡蘿卜素均是相對穩(wěn)定的化合物。耐熱、酸、堿，不溶于水，在油脂內(nèi)穩(wěn)定，受一般烹調(diào)過程的影響較小，維生素C、E等抗氧化劑可能強(qiáng)其穩(wěn)定性。

維生素A的主要功能為：①構(gòu)成視覺細(xì)胞內(nèi)的感光物質(zhì)，維持暗光下的視覺功能。人體視網(wǎng)膜中的桿細(xì)胞含有感光物質(zhì)視紫質(zhì)（rhodopsin），這是由11-順型視黃醛（11-cisretinol）和視蛋白（opsin）結(jié)合而成，是暗光下視物必需的物質(zhì)。此種結(jié)合是連續(xù)反應(yīng)，需要酶和能量。一個(gè)視紫質(zhì)分子內(nèi)只有一個(gè)視黃醛分子。視紫質(zhì)經(jīng)光照后，11-順型視黃醛變成全反型視黃醛（alltians-retinol），后者不能與視蛋白結(jié)合，而與它分離，這個(gè)過程稱為漂白。此時(shí)在暗處不能看清物體。經(jīng)過一系列化學(xué)反應(yīng)又變成11-順型視黃醛，再與視蛋白重新結(jié)合成視紫質(zhì)，它是感弱光物質(zhì)，其合成減少時(shí)，人體對弱光敏感度降低，暗適應(yīng)力減弱，嚴(yán)重者產(chǎn)生夜盲。視紫質(zhì)需不斷再生更新，故需不斷補(bǔ)充維生素A以維持對暗適應(yīng)的能力。②維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，保持皮膚及粘膜上皮細(xì)胞的完整與健全；③促進(jìn)骨骼與牙齒的正常生長；④增強(qiáng)機(jī)體免疫功能及屏障系統(tǒng)抗病能力；⑤維持生殖系統(tǒng)正常功能；⑥β-胡蘿卜素可減輕紅細(xì)胞卟啉病患兒對光的敏感度，從而使癥狀減輕。

當(dāng)維生素A缺乏時(shí)，上述生理過程不能正常進(jìn)行，從而導(dǎo)致一系列臨床表現(xiàn)。

維生素A缺乏的主要病理變化為上皮細(xì)胞改變，先見萎縮，繼起增生性反應(yīng)，由原來的立方或柱狀上皮化生為復(fù)層鱗狀上皮，其表層過度角化，并易脫屑。身體各部的上皮組織并不同時(shí)變形，變形的程度也不同。一般發(fā)眼結(jié)膜和角膜的病變最為顯著，其次為呼吸道、淚腺、涎腺、食道粘膜、胰管、泌尿和生殖系統(tǒng)的上皮細(xì)胞都能引起同樣變化。皮膚過度角化時(shí)，皮脂腺、汗腺均見萎縮。經(jīng)治療后，以上病理改變逐漸消失。1

臨床表現(xiàn)眼部癥狀最早的癥狀是在暗環(huán)境下視物不清，定向困難，出現(xiàn)夜盲，若不仔細(xì)檢查容易忽略。經(jīng)數(shù)周至數(shù)月后，結(jié)膜與角膜逐漸失去光澤，稍在空氣中暴露，就干燥異常。尤以貼近角膜兩旁的結(jié)膜出現(xiàn)變化最早，干燥而起皺褶，角質(zhì)上皮逐漸規(guī)程，形成大小不等的形似泡沫的白斑，稱為結(jié)膜干燥斑，又稱畢脫氏斑。此時(shí)淚腺上皮細(xì)胞變性，淚液分泌減少，加之淚腺管被脫落的上皮細(xì)胞阻塞，眼淚更少。患兒畏光，自覺眼干不適，眼部疼痛，有軋砂感，經(jīng)常眨眼，或用手搓揉，易致繼發(fā)感染。角膜漸變干燥、混濁、發(fā)生白翳而軟化。病情進(jìn)展，角膜可發(fā)生潰瘍，在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)壞死、穿孔、虹膜外脫及角膜疤痕形成，終至失明，視網(wǎng)膜亦有病變，出現(xiàn)眼底干燥，兩眼一般同時(shí)得病，有時(shí)兩眼先后發(fā)病，單側(cè)發(fā)病的僅偶見。眼部癥狀雖然在大多數(shù)病便出現(xiàn)較早，但較大兒童的眼癥狀常出現(xiàn)于其他癥狀之后。

皮膚表現(xiàn)皮膚干燥，角化增生、脫屑。角化物充滿于毛囊腔內(nèi)，且突出于表皮，故撫摸時(shí)有雞皮疙瘩或粗沙樣感覺。于四肢伸側(cè)及肩部最為顯著，4歲以下的嬰兒少見此癥狀。此外，尚有指甲多紋，失去光澤，蝗折裂，毛發(fā)干脆易脫落等。

其他表現(xiàn)由于維生素A缺乏時(shí)呼吸道及泌尿道上皮增殖和角化，以及免疫功能下降，易引起呼吸道繼發(fā)感染和膿尿。舌味蕾因上皮角化味覺功能喪失，影響食欲，有的患兒可有嘔吐。嬰幼兒時(shí)期可見體格發(fā)育遲緩。嚴(yán)重缺乏維生素A時(shí)可見血細(xì)胞生成不良形成貧血，用足量鐵治療不能糾正貧血。有報(bào)道小嬰兒可發(fā)生嗆奶，加用維生素A后癥狀控制。

并發(fā)癥維生素A缺乏的全身癥狀如消瘦、皮膚干燥、失去彈性、聲音嘶啞等。如并發(fā)感染科發(fā)展為全眼球炎，最終失明。

檢查診斷檢查1、血漿維生素A含量測定 正常為300～500μg/L，低于200μg/L為異常。

2、尿液檢查 計(jì)數(shù)上皮細(xì)胞，如每立方毫米上皮細(xì)胞超過3個(gè)以上（尿路感染除外）有助于診斷。

3、血漿視黃醛結(jié)合蛋白（RBP）測定 它能反應(yīng)維生素A的水平。正常為40～50mg/L，兒童為23.1mg/L。

4、生理盲點(diǎn)的測定 生理盲點(diǎn)是判斷維生素A營養(yǎng)狀況的一個(gè)較靈敏的指標(biāo)，缺乏時(shí)生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，經(jīng)治療該盲點(diǎn)縮小，同時(shí)可見視力恢復(fù)正常。

5、視網(wǎng)膜電流圖 閾值發(fā)生改變，同時(shí)b波變小。

6、暗適應(yīng)測定 選用Goldman-Weekers暗適應(yīng)計(jì)、Feldman暗適應(yīng)計(jì)或YA-Z型暗適應(yīng)計(jì)均可。缺乏者暗適應(yīng)能力減退，瞳孔對光反應(yīng)遲緩。

7、結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查，了解結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度降低程度。2

診斷眼部有明顯癥狀的，結(jié)合喂養(yǎng)史，慢性消化系統(tǒng)或消耗性疾病史，診斷并不困難。因維生素A缺乏時(shí)常有合并癥，故凡營養(yǎng)不良、慢性腹瀉、慢性痢疾、或麻疹后長期忌嘴，患兒有畏光、眨眼者應(yīng)仔細(xì)檢查眼部。年長兒應(yīng)注意皮膚的改變。早期及非典型的病例，眼部的變化較輕，特別在嬰幼兒期容易忽略。對可疑病例可做下列檢查有助于診斷：

1、用小棉拭子蘸生理鹽水，自結(jié)膜面上輕輕刮下少許物質(zhì)，在顯微鏡下可見到角質(zhì)上皮細(xì)胞；

2、血清維生素A測定是最可靠的指標(biāo)，正常小兒血清維生素A值一般為300～500μg/L，患缺乏癥時(shí)則減少至200μg/L甚至100μg/L以下；

3、取新鮮中段尿約10mg加1%龍膽紫溶液數(shù)滴，搖勻，做上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。每立方毫米的正常尿至多含皮皮細(xì)胞3枚；超過3枚以上者除泌尿系炎癥外，可表示維生素A缺乏。用高倍顯微鏡檢查尿沉淀，更可測知上皮細(xì)胞角質(zhì)變性的程度。

若食物中維生素A缺乏或有吸收障礙，可在數(shù)星期內(nèi)出現(xiàn)癥狀。小嬰兒患先天性膽道梗阻、嬰兒肝炎綜合征，若并發(fā)肺炎則可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)眼干燥癥，應(yīng)及早注意。3

疾病鑒別1、與角結(jié)膜干燥癥鑒別。

⑴結(jié)膜表面干燥，暗淡無光，易成皺褶，甚至粗如皮膚，結(jié)膜血管呈藍(lán)色，角膜干燥混濁，知覺遲鈍。

⑵自覺眼球干澀，灼熱，視力嚴(yán)重減退。

⑶成年人多見。

2、夜盲的其他原因，如視網(wǎng)膜炎色素沉著癥，必須排除，繼發(fā)性感染可使角膜改變惡化，試用維生素A的治療劑量有助診斷。4

疾病治療一般療法1、改善飲食，加用牛乳、卵黃、肝類以及富有胡蘿卜素的食物。

2、應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，如腸道感染，肝、膽病和其他全身性疾病，使體內(nèi)代謝恢復(fù)正常，以便吸收和利用胡蘿卜素和維生素A。

維生素A治療1、服魚肝油或其他濃縮維生素A制劑。一般先給濃縮魚肝油每日3次，每日量約含維生素A25，000IU在眼部癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，酌情逐漸減量。經(jīng)以上治療后，夜盲大都在數(shù)小時(shí)之內(nèi)好轉(zhuǎn)，而眼干燥則需要治療2～3日以上才開始見效。皮膚角質(zhì)丘疹則收效更慢，須輕1～2月的療程始恢復(fù)常態(tài)。

2、如遇到嚴(yán)重或發(fā)展很快的眼部癥狀，或同時(shí)患有腹瀉或肝臟疾病，可先用維生素AD注射液0.5～1ml（每0.5ml內(nèi)含維生素A25，000IU，維生素D2，500IU），每日深部肌注1次，一般注射2～3次后癥狀可明顯好轉(zhuǎn)，以后根據(jù)情況改口服濃縮制劑。對重癥或消化紊亂的病人，如恐油劑不易吸收，可給予較大量的維生素A水溶劑搶救，無論口服或注射，收效均較油劑迅速。

眼病局部療法應(yīng)常用硼酸溶液洗滌，或用抗生素眼藥（如金霉素或紅霉素眼膏等）以控制感染。此外，滴1%阿托品擴(kuò)瞳，防止虹膜脫出及粘連。護(hù)理眼部時(shí)要小心，滴藥時(shí)將拇指置于眼眶上緣，輕輕上提眼瞼，切不可壓近眼球，以防造成角膜穿孔。若潰瘍已深，雖給大量維生素A也難免引起視力減退，甚至失明。因此，局部治療應(yīng)盡早施行。5

預(yù)防保健增加富含維生素A食物的攝入尤其是要增加動物性食物的比例，肝臟：羊肝、牛肝每100克含維生素A約5萬IU，奶類、黃油、奶酪和蛋類維生素A中等含量,牛肉、羊肉、豬肉中維生素A含量較低，植物性食物中富含類胡蘿卜素的蔬菜、水果有南瓜、胡蘿卜、深綠色葉子蔬菜、馬鈴薯、芒果、杏、西紅柿等。棕櫚油中維生素A含量很高，但在中國食用很少。因?yàn)楦沃需F的含量也高，維生素A和鐵還可以相互促進(jìn)吸收和利用。

大劑量補(bǔ)充維生素A推薦服用劑量為小于6月嬰兒服用1次5萬IU的維生素A,6-12月嬰兒10萬IU的維生素A1次，大于12個(gè)月的兒童，每4-6月服用20萬IU的維生素A。孕婦和哺乳母親也是易于維生素A缺乏的人群，但由于孕期，尤其孕早期（妊娠3個(gè)月以內(nèi)）服用大劑量維生素A可以使嬰兒畸形，因此孕期每日攝入維生素A不宜超過1萬IU。孕晚期（距分娩8周以內(nèi)）或哺乳早期可以服用維生素A20萬IU。兒童大劑量服用維生素A可以出現(xiàn)惡心、頭痛、嘔吐的副作用，副作用時(shí)間短暫，一般不超過24小時(shí)。

強(qiáng)化食物選擇作為強(qiáng)化食品的食物是大多數(shù)人經(jīng)常食用的食物，并且沒有因大量使用這種食品而造成劑量過大的危險(xiǎn)。為了保證強(qiáng)化食品的質(zhì)量，必須集中加工處理，保證經(jīng)維生素A強(qiáng)化后不影響該食品的形狀、顏色、質(zhì)地和感觀性質(zhì)。如小麥、稻米、奶制品、茶、人造黃油、糖等。6