[科普中國]-嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis ，EG)是一種極少見的疾病，Kaijiser在1937年首次報(bào)告了3例EG病人，典型的EG以胃腸道的嗜酸粒細(xì)胞浸潤、胃腸道水腫增厚為特點(diǎn)。本病通常累及胃竇和近端空腸，若一旦累及結(jié)腸，則以盲腸及升結(jié)腸較多見。此外，EG還可累及食管、肝臟和膽道系統(tǒng)，引起嗜酸粒細(xì)胞性食管炎、肝炎和膽囊炎，也有僅累及直腸的報(bào)道。疾病原因

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎是一種原因不明的疾病，其特征為胃腸道有彌漫或局限性嗜酸粒細(xì)胞浸潤，常同時(shí)伴有周圍血的嗜酸粒細(xì)胞增多癥。

本病的病因不清楚，少數(shù)病人有哮喘、食物過敏或有變應(yīng)性疾病的家族史，但大部分病人并無過敏性病史。內(nèi)窺鏡檢查可見嗜酸粒細(xì)胞在胃腸道浸潤甚廣，可從咽部至直腸，其中以胃和小腸最多見，按浸潤范圍可分為局限型和彌漫型。

局限型以胃竇部最多見，肉眼所見為堅(jiān)實(shí)或橡皮樣、平滑、無蒂或有蒂的息肉狀腫塊，突入腔內(nèi)可導(dǎo)致幽門梗阻。本型多見于40～60歲的病人，男女均可發(fā)病，表現(xiàn)為較急性的上腹部痙攣性疼痛、惡心、嘔吐，可伴腹瀉。過敏史不明確。

彌漫型往往僅引起粘膜水腫、充血、增厚，偶見淺表潰瘍和糜爛。腸道病變多為彌漫型，受累腸壁水腫、增厚、漿膜面失去光澤、有纖維滲出物覆蓋。多見于30～50歲，男多于女，表現(xiàn)為上腹部痙攣性疼痛，伴惡心、嘔吐。發(fā)作無規(guī)律性，可能與某些食物有關(guān)，用抗酸解痙劑不能緩解。粘膜受累嚴(yán)重者，可導(dǎo)致嘔血、黑糞、腹瀉、吸收不良、腸道蛋白質(zhì)丟失、缺鐵及體重下降等。肌層受累明顯者，可引起腸梗阻。漿膜受累者，可導(dǎo)致含有大量嗜酸性粒細(xì)胞的腹水或胸水。約半數(shù)患者伴有其他過敏性疾病，如濕疹、哮喘、過敏性鼻炎等。80%的病例有胃腸道癥狀，病程可長達(dá)數(shù)十年。

本病缺乏臨床特異性表現(xiàn)，是一種自限性變態(tài)反應(yīng)性疾病，雖可多次反復(fù)發(fā)作，但預(yù)后良好，未見有惡變者。?

病理改變嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎在胃腸道浸潤甚廣，可從咽部至直腸，其中以胃和小腸最多見。按浸潤范圍可分為局限或彌漫型。局限型以胃竇部最多見，肉眼所見為堅(jiān)實(shí)或橡皮樣、平滑、無蒂或有蒂的息肉狀腫塊，突入腔內(nèi)可導(dǎo)致幽門梗阻。彌溫型往往僅引起粘膜水腫、充血、增厚，偶見淺表潰瘍和糜爛。腸道病變多為彌溫型，受累腸壁水腫、增厚、漿膜面失去光澤、有纖維滲出物覆蓋。

組織學(xué)特點(diǎn)包括：

1、由纖維母細(xì)胞與膠原纖維所構(gòu)成的粘膜下基質(zhì)水腫；

2、基質(zhì)有大量嗜酸粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，可同時(shí)伴有巨噬細(xì)胞、巨細(xì)胞或組織細(xì)胞浸潤；

3、粘膜下血管、淋巴管、肌層、漿膜和腸系膜淋巴結(jié)均可受累，伴有粘膜潰瘍與有蒂或無蒂的肉芽腫。嗜酸粒細(xì)胞浸潤可僅局限于胃腸壁，亦可呈穿壁性。

klein根據(jù)嗜酸粒細(xì)胞浸潤胃腸壁的程度分為：1.粘膜病變型：粘膜內(nèi)大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤，伴明顯的上皮細(xì)胞異常，腸絨毛可完全消失，導(dǎo)致失血、缺鐵、吸收不良和蛋白丟失等；2.肌層病變型：浸潤以肌層為主，胃腸壁增厚，呈結(jié)節(jié)狀，導(dǎo)致狹窄與梗阻塞；3.漿膜病變型：浸潤以漿膜為主，漿膜增厚，并可累及腸系膜淋巴結(jié)，有腹水形成。

臨床表現(xiàn)本病缺乏特異的臨床表現(xiàn)，癥狀與病變的部位和浸潤程度有關(guān)，一般分為兩型。

（一）彌溫型多見于30-50歲，男性略多于女性。病程可長達(dá)數(shù)十年。80%病人有胃腸道癥狀，主要表現(xiàn)為上腹部痙攣性疼痛，伴惡性、嘔吐、發(fā)熱，發(fā)作無明顯規(guī)律性，可能與某些食物有關(guān)，用抗酸解痙劑不能緩解，但可自行緩解。

1、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎浸潤以粘膜為主者多出現(xiàn)上消化道出血、腹瀉、吸收不良、腸道蛋白丟失、低蛋白血癥、缺鐵性貧血及體重減輕等。約50%的患者有哮喘或過敏性鼻炎，濕疹或蕁麻疹。糞便潛血試驗(yàn)陽性，可有夏科雷登結(jié)晶。80%患者外周血嗜酸粒細(xì)胞增高。血清蛋白降低，D-木糖耐量試驗(yàn)異常。X線胃腸鋇餐檢查正常或顯示粘膜水腫征。內(nèi)鏡檢查可見粘膜充血、水腫或糜爛?；顧z有嗜酸粒細(xì)胞浸潤。

2、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎浸潤以肌層為主引起胃、小腸壁顯著增厚、僵硬?；颊咄霈F(xiàn)幽門梗阻或小腸不完全性梗阻的癥狀及體征。X線胃腸鋇餐檢查顯示幽門狹窄，蠕動(dòng)減少或胃竇多個(gè)息肉樣充盈缺損。診斷靠胃、小腸活檢可見廣泛成熟的嗜酸性粒粒細(xì)胞浸潤到粘膜下，并通過肌層向漿膜層延伸。

3、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎浸潤以漿膜下層為主者?？砂l(fā)生腹水或胸水，其中含大量嗜酸性粒細(xì)胞。剖腹探查常見小腸漿膜增厚及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。胃漿膜病變也可見到類似改變。

（二）局限型多見于40～60歲，男女發(fā)病率無明顯差別。主要癥狀為上腹部痙攣性疼痛、惡心、嘔吐，起病較急，病程較短。患者過敏史不明顯，外周血象僅少數(shù)有嗜酸粒細(xì)胞增多。X線胃腸鋇餐造影可顯示胃竇增厚、僵硬、胃竇部狹窄，可有光滑圓形或卵圓形及分葉狀充盈缺損，類似腫瘤。內(nèi)鏡檢查見有息肉樣腫塊，粘膜充血、水腫，易誤診為腫瘤或克隆病。少組織檢查可見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。

疾病診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、放射學(xué)和內(nèi)鏡加病理檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。

Talley標(biāo)準(zhǔn)（1）存在胃腸道癥狀。

（2）活檢病理顯示從食管到結(jié)腸的胃腸道有1個(gè)或1個(gè)以上部位的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，或有放射學(xué)結(jié)腸異常伴周圍嗜酸性粒細(xì)胞增多。

（3）除外寄生蟲感染和胃腸道以外嗜酸性粒細(xì)胞增多的疾病，如結(jié)締組織病、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、克羅恩病、淋巴瘤、原發(fā)性淀粉樣變性Menetrieri 病等。

Leinbach標(biāo)準(zhǔn)（1）進(jìn)食特殊食物后出現(xiàn)胃腸道癥狀和體征。

（2）外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。

（3）組織學(xué)證明胃腸道有嗜酸性粒細(xì)胞增多或浸潤。

鑒別診斷1、消化不良，嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎病人可有腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等消化不良癥狀，但常缺乏特異性，對(duì)于以消化不良為表現(xiàn)的病人要與消化性潰瘍、反流性食管炎、胃癌、慢性胰炎等鑒別。

2、腸梗阻，肌層型?？砂l(fā)生腸梗阻，要注意除外胃腸腫瘤和腸道血管性疾病等。

3、腹水，多見于漿膜型嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎。腹水常規(guī)和生化檢查，腹水CEA 檢測，腹水病理檢查有助于疾病的診斷。

4、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，是一種病因未明的全身性疾病，它也可累及胃腸道。60%累及肝臟、14%累及胃腸道，彌漫性嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎除胃腸道外，常有50%累及胃腸道外的器官。

5、腸道寄生蟲感染，可引起各種非特異性消化道系統(tǒng)癥狀，同時(shí)出現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。反復(fù)檢查糞便蟲卵可以鑒別。

6、變態(tài)反應(yīng)性疾病，支氣管哮喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹，除可有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高外，各有其臨床表現(xiàn)。

7、嗜酸性肉芽腫，主要發(fā)生在胃、大小腸，呈局限性包塊，外周血嗜酸性粒細(xì)胞一般不升高，病理學(xué)特點(diǎn)為嗜酸性肉芽腫混于結(jié)締組織基質(zhì)中。

8、風(fēng)濕性疾病，各種血管炎，如變態(tài)反應(yīng)性肉芽腫病(Churg-Strauss 綜合征)和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，其他結(jié)締組織病如硬皮病、皮肌炎和多發(fā)性肌炎可累及胃腸道，出現(xiàn)腹痛、消化不良等癥狀，可出現(xiàn)不同程度的外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。小腸黏膜活檢有助于鑒別診斷。

疾病檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1、血液檢查，80%的病人有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，黏膜和黏膜下層病變和肌層病變?yōu)橹鞯牟∪?1～2)×109/L，漿細(xì)胞病變?yōu)橹鲿r(shí)，可達(dá)8×109/L。還可有缺鐵性貧血，血清白蛋白降低，血IgE增高，血沉增快。

2、糞便檢查，酸細(xì)胞性胃腸炎糞便檢查的意義是除外腸道寄生蟲感染，有的可見到夏科-雷登(Charcot-Leyden)結(jié)晶，便常規(guī)檢查潛血呈陽性，有些病人有輕中度脂肪瀉。Cr 標(biāo)記白蛋白增加，α-抗胰蛋白酶清除率增加，D-木糖吸收試驗(yàn)異常。

其他輔助檢查1、X線檢查，嗜酸細(xì)胞性胃腸炎缺乏特異性，X線鋇餐可見黏膜水腫，皺襞增寬，呈結(jié)節(jié)樣充盈缺損，胃腸壁增厚，腔狹窄及梗阻。

2、CT檢查，可發(fā)現(xiàn)胃腸壁增厚，腸系膜淋巴結(jié)腫大或腹水。

3、內(nèi)鏡及活檢，適用于黏膜和黏膜下層病變?yōu)橹鞯氖人峒?xì)胞性胃腸炎。鏡下可見黏膜皺襞粗大、充血、水腫、潰瘍或結(jié)節(jié)，活檢從病理上證實(shí)有大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤，對(duì)確診有價(jià)值。但活檢組織對(duì)于肌層和漿膜層受累為主的病人價(jià)值不大，有時(shí)需經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

4、腹腔穿刺，腹水病人必須行診斷性腹腔穿刺，腹水為滲出性，內(nèi)含大量嗜酸性粒細(xì)胞，必須做腹水涂片染色，以區(qū)別嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。

5、腹腔鏡檢查，腹腔鏡下缺乏特異性表現(xiàn)，輕者僅有腹膜充血，重者可類似于腹膜轉(zhuǎn)移癌。腹腔鏡檢查的意義在于進(jìn)行腹腔黏膜組織活檢，得到病理診斷。

6、手術(shù)探察，對(duì)于懷疑嗜酸細(xì)胞性胃腸炎一般不行剖腹探查術(shù)來證實(shí)，但當(dāng)有腸梗阻或幽門梗阻或懷疑腫瘤時(shí)才進(jìn)行手術(shù)。

治療方法本病的治療原則是去除過敏原，抑制變態(tài)反應(yīng)和穩(wěn)定肥大細(xì)胞，達(dá)到緩解癥狀，清除病變。

飲食的控制對(duì)于確定的或可疑的過敏食物或藥物應(yīng)立即停止使用。沒有食物和藥物過敏史者，可采取序貫法逐個(gè)排除可能引起致敏的食物，諸如牛奶(特別在兒童)、蛋類、肉類、海蝦、麥膠制品以及敏感的藥物。許多病人在從飲食中排除有關(guān)致病食物或藥物后，腹部疼痛和腹瀉迅速改善，特別是以粘膜病變?yōu)橹鞯牟∪?，效果更明顯。雖然飲食控制不一定能治愈本病，但一般在制定治療方案時(shí)，總應(yīng)把飲食控制作為基本措施，而首先應(yīng)用。

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用激素對(duì)本病有良好療效，多數(shù)病例在用藥后1～2周內(nèi)癥狀即改善，表現(xiàn)為腹部痙攣性疼痛迅速消除，腹瀉減輕和消失，外周血嗜酸性粒細(xì)胞降至正常水平。以腹水為主要表現(xiàn)的漿膜型患者在激素應(yīng)用后7-10天腹水完全消失。遠(yuǎn)期療效也甚好。個(gè)別病例激素治療不能完全消除癥狀，加用硫唑嘌呤常用良好療效(每日 50-100mg)。一般應(yīng)用強(qiáng)的松20-40mg/d，口服，連用7-14天作為一療程。也可應(yīng)用相當(dāng)劑量的地塞米松。

色甘酸二鈉的應(yīng)用色甘酸二鈉(色甘酸鈉)系肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，可穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制其脫顆粒反應(yīng)，防止組織胺、慢反應(yīng)物質(zhì)和緩激肽等介質(zhì)的釋放而發(fā)揮其抗過敏作用。 1988年Moots報(bào)告一例強(qiáng)的松治療失敗的患者應(yīng)用色甘酸二鈉治療，取得良好效果。方法是100mg，每日4次口服。10天后癥狀漸好轉(zhuǎn)，一個(gè)月后完全緩解，血中嗜酸性粒細(xì)胞由71%降至4%，10周后完全康復(fù)，體重增加10kg。Di-Gioacchino報(bào)告2例每日服1200mg色甘酸二鈉，治療4～5月后癥狀消失，炎癥消退，外周血嗜酸性粒細(xì)胞完全恢復(fù)正常。

色甘酸二鈉的用法為40-60mg，每日3次。也有用至800-1200mg/d。療程從6周至5個(gè)月不等。對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無效或產(chǎn)生了較為嚴(yán)重的副反應(yīng)者可改用色甘酸二鈉治療，作為前者的替代藥物。

手術(shù)治療病變局限以肌層浸潤為主的患者，常有幽門梗阻或小腸梗阻，可考慮行胃次全切除或腸段切除或胃腸吻合術(shù)。術(shù)后如仍有癥狀或嗜酸粒細(xì)胞升高者，尚可應(yīng)用小劑量強(qiáng)的松，5mg或2.5mg/d口服，維持治療一段時(shí)間。