[科普中國]-葡萄膜炎

葡萄膜炎指的是虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥；虹膜和睫狀體的血液供給同為虹膜大環(huán)，故二者經(jīng)常同時(shí)發(fā)炎，而總稱為虹膜睫狀體炎。如果脈絡(luò)膜也同時(shí)發(fā)炎，則稱為葡萄膜炎。葡萄膜炎是一種多發(fā)于青壯年的眼病，種類繁多，病因相當(dāng)復(fù)雜，治療不當(dāng)可導(dǎo)致失明，在致盲眼病中占有重要地位，已引起世界范圍內(nèi)的重視。由于其發(fā)病及復(fù)發(fā)機(jī)制尚不完全清楚，故其預(yù)防無從著手，治療效果也很不理想。因此，尋求合理而有效的治療藥物，已成為眼科領(lǐng)域里一個(gè)亟待解決的問題。臨床診斷

前葡萄膜炎

1、眼痛、畏光、流淚、視力下降。

2、睫狀充血或混合充血。

3、房水混濁、角膜后有沉著物，甚則前房纖維滲出或前房積膿。

4、虹膜腫脹，紋理不清，瞳孔后粘連。

5、伴見全身病變表現(xiàn)。

后葡萄膜炎

1、視力嚴(yán)重下降，視力減退程度取決于病變部位和玻璃體混濁的程度。如發(fā)生在黃斑部，嚴(yán)重影響視力。

2、閃光感，為炎癥引起的視網(wǎng)膜刺激癥狀。

3、視力變形，為水腫或滲出導(dǎo)致視網(wǎng)膜、視細(xì)胞排列紊亂所致。

4、眼底檢查：可見多處滲出灶，網(wǎng)膜水腫及眼底出血；晚期病人可見眼底色素沉著，晚霞狀眼底，瘢痕，增殖性改變，以及網(wǎng)膜下新生血管。

全葡萄膜炎

當(dāng)虹膜、睫狀體及脈絡(luò)膜同時(shí)或先后發(fā)生炎癥時(shí)，稱為全葡萄膜炎。

病癥分類病因分類按病因可將其分為感染性和非感染性兩大類，前者包括細(xì)菌、真菌、螺旋體、病毒、寄生蟲等所引起起感染；后者包括特發(fā)性、自身免疫類、風(fēng)濕性疾病、創(chuàng)傷性、偽裝綜合征等。

病理分類可分為肉芽腫性和非肉芽腫性葡萄膜炎。以往認(rèn)為肉芽腫性葡萄膜炎主要與病原體感染有關(guān)，而非肉芽腫性與過敏有關(guān)。實(shí)際上，感染和非感染因素均可引起兩種類型的炎癥，并且一些類型的葡萄膜炎，有時(shí)可表現(xiàn)為肉芽腫性，有時(shí)又可表現(xiàn)為非肉芽腫性炎癥。

解剖分類是國際葡萄膜炎研究組（1979）制定的分類，并得到國際眼科學(xué)會(huì)的認(rèn)可，是目前最常用的分類法。此法將葡萄膜炎分為前葡萄膜炎、中間葡萄膜、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎；同時(shí)，還對(duì)病程進(jìn)行了規(guī)定，小于3個(gè)月為急性，大于3個(gè)月為慢性。1

1、前部葡萄膜炎(anterior uveitis)包括虹膜炎、前部睫狀體炎，虹膜睫狀體炎三種。

2、中間葡萄膜炎(intermediate uveitis)炎癥累及睫狀體平坦部、周邊部視網(wǎng)膜、玻璃體基部。

3、后部葡萄膜炎(posterior uveitis)炎癥累及玻璃體膜以后的脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜組織。

4、全葡萄膜炎(panuveitis)指前部、中間、后部葡萄膜炎的混合型。

病理分類葡萄膜炎的病因病機(jī)，主要是由于外邪侵襲，或有內(nèi)熱；多與肝、腎、脾三臟功能失調(diào)有關(guān)。肝為多氣多血之臟，肝主疏泄，肝開竅于目，肝經(jīng)風(fēng)熱或肝郁化火，熱邪上擾，灼傷眼仁，或嗜好肥甘厚味，釀成脾胃濕熱，熱邪上蒸于目，熏灼瞳仁，或素體陰虛，病久傷陰，肝腎陰虧，虛火上炎，目睛受損，或由眼部鄰近組織病變波及眼內(nèi)脈絡(luò)致使氣血瘀積。血循環(huán)障礙而致病。

葡萄膜炎的發(fā)病原因和機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，涉及有外傷感染，自身免疫等多種因素。主要分為感染性和非感染性兩大類。

1、感染性：由細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體、寄生蟲等病源體感染所致。

2、非感染性：又分為外源性和內(nèi)源性

（1）外因性原因：是由外界致病因素所致。①感染性：如細(xì)菌、真菌等經(jīng)外傷或手術(shù)創(chuàng)口直接進(jìn)入眼內(nèi)，易引起化膿性炎癥。②非感染性：如機(jī)械性、化學(xué)性和熱燒傷等均可引起葡萄膜炎，往往伴有眼部其他改變。

（2）繼發(fā)性原因：是其他疾病繼發(fā)引起的眼部葡萄膜炎癥。①鄰近眼組織炎癥的蔓延，如嚴(yán)重的角膜炎或鞏膜炎可引起虹膜睫狀體炎。②眼內(nèi)毒素或刺激物的反應(yīng)，如失明萎縮變性的眼球、長期視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)反復(fù)陳舊性出血以及惡性腫瘤壞死都可引起葡萄膜炎。

（3）內(nèi)因性原因：①感染性：病原體或其產(chǎn)物通過血行播散，從身體其他部位進(jìn)入眼內(nèi)，例如有明顯感染灶的轉(zhuǎn)移或發(fā)生于感染源已清楚的疾病過程中。如結(jié)核、梅毒、鉤端螺旋體病等細(xì)菌感染或單純皰疹、帶狀皰疹等病毒感染或弓形體病等原蟲感染，以及蛔蟲、囊蟲等寄生蟲感染等都可能引起葡萄膜炎。②非感染性：很多內(nèi)因性葡萄膜炎檢查不出病原體，往往有免疫異常表現(xiàn)。如晶體源性葡萄膜炎、交感性眼炎、Fuchs虹膜異色性虹膜睫狀體炎、中間葡萄膜炎等，或伴有全身病如風(fēng)濕病性關(guān)節(jié)炎的前葡萄膜炎、Vogt-小柳-原田氏病、Behcet病、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、結(jié)節(jié)病等。

治療方法西醫(yī)治療葡萄膜炎的治療，西醫(yī)主要用激素，但無法根治，易于反復(fù)。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，需要采取不同的治療措施。急性期，以熱邪為主，予以清熱解毒，活血化瘀。慢性期多見陰虛，肝腎不足，重在滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，以防復(fù)發(fā)。病情十分嚴(yán)重者，中西醫(yī)結(jié)合治療，全身使用皮質(zhì)激素，及時(shí)有效的控制炎癥。再用中藥進(jìn)行調(diào)整，鞏固療效，直至徹底治愈。

中醫(yī)治療葡萄膜炎，如發(fā)生在前中部即虹膜睫狀體炎，類似中醫(yī)“瞳神緊小”，在后部葡萄膜（即脈絡(luò)膜炎），則歸屬“云霧移晴”、“視瞻昏渺”等范疇。中醫(yī)藥治療該病，貴在辨證論治。

食療方法葡萄膜炎的病因復(fù)雜，除了診斷病因及對(duì)癥治療外，辨證配制一些食療套餐，有利于疾病的康復(fù)。下面介紹一些常用配餐。

**1、銀花菊花茶：**銀花50克，菊花50克，綠茶20克。上藥混合共為粗末，用紗布分裝成袋，每袋15克。每次1包，代茶飲用。可清涼解熱、疏風(fēng)明目。用于頭眼脹痛、目睛紅赤者。

**2、蔓荊子粥：**蔓荊子15克，粳米50克。將蔓荊子搗碎，加水500毫升，浸泡后煎取汁，入粳米煮粥，空腹食用。每日1劑?？尚翛鼋馍?，用于目赤頭痛者。

**3、青葙子茶：**青葙子15克，綠茶5克。將青葙子和綠茶置于紗布袋中，沸水泡10分鐘飲用。每日1劑。可祛風(fēng)熱、清肝火、適用于目赤腫痛者。

**4、石膏粥：**生石膏50克，粳米100克。先將石膏水煎半小時(shí)，去渣后放入粳米熬粥。每日1劑。可辛涼清熱、除煩止渴，適用于眼紅痛、口干重的患者。

**5、綠豆藕羹：**藕1節(jié)，綠豆30克。將藕洗凈切成小塊，與綠豆同煮至熟爛后食用。每日1劑。可清熱涼血、去赤止痛，適用于眼熱赤痛者。

**6、二仁粥：**生薏仁30克，杏仁6克(搗碎)，粳米100克。三物共用水煮，至米開粥稠即可食用。每日1劑?？汕鍩崂麧?，宣暢氣機(jī)，適用于葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作者。

**7、香菇燒冬瓜：**冬瓜300克，香菇20克，調(diào)料適量。冬瓜去皮瓤、洗凈、切片。香菇浸泡透，洗凈。二味用油炒后，燒熟。每日1劑?？汕鍧駸帷⒁嫖笟?，適用于脾胃濕熱重的葡萄膜炎患者

治療原則立即擴(kuò)瞳以防止虹膜后粘連，迅速抗炎以防止眼組織破壞和并發(fā)癥的發(fā)生。由于前葡萄膜炎絕大多數(shù)為非感染因素所致，因此一般不需用行生素治療，對(duì)高度懷疑或確診的并原體感染所致者，則應(yīng)給予相應(yīng)抗感染治療。對(duì)非感染因素所致的葡萄膜炎，由于局部用藥在眼前段能夠達(dá)到有效濃度，所以一般不需要全身用藥治療。

1、睫狀肌麻痹劑

是治療急性前葡萄膜炎的必需藥物，一旦發(fā)病應(yīng)立即給藥，其目的在于：

①預(yù)防和拉開虹膜后粘連，避免并發(fā)癥；

②解除睫狀肌、瞳孔括約肌的痙攣，以減輕充血、水腫及疼痛，促進(jìn)炎癥恢復(fù)和減輕患者痛苦。最常用的睫狀肌麻痹劑為后馬托品眼膏（1％、2％、4％）而不是阿托品，這是因?yàn)楹笳叩慕逘罴÷楸宰饔煤图t瞳孔擴(kuò)大作用持續(xù)時(shí)間長（10－14d），使瞳孔處于固定的開大狀態(tài)，易發(fā)生瞳孔開大狀況下的虹膜后粘連，給患者帶來更為嚴(yán)重的后果。后馬托品的作用時(shí)間約18－36h，可使瞳孔處于不斷運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，因此可有效預(yù)防虹膜后粘連的發(fā)生。但后馬托品的擴(kuò)瞳及睫狀肌麻痹作用不及阿托品，因此，對(duì)急性嚴(yán)重的前葡萄膜炎，可給予1％－2％阿托品眼膏一日1－2次，治療1－3d后，改用2％后馬托品眼膏點(diǎn)眼，一日1－2次；新鮮的虹膜后粘連不易拉開時(shí)，可結(jié)膜下注射散瞳合劑（1％阿托品、1％可卡因、0.1％腎上腺素等量混合）0.1－0.2ml，對(duì)炎癥恢復(fù)期可給予0.5％－1％的托品酰胺滴眼液點(diǎn)眼，一日一次。

2、糖皮質(zhì)激素滴眼液

常用的制劑有醋酸氫化可的松（0.2％、0.25％）、醋酸氟美松龍（0.1％）、醋酸潑尼松龍（0.12％、0.125％、0.5％、1％）和地塞米松磷酸鹽（0.1％）懸液或溶液。對(duì)嚴(yán)重的急性前葡萄膜炎，可給予0.1％地塞米松磷酸鹽溶液每15min點(diǎn)眼一次，連續(xù)4次后改為每小時(shí)一次，連續(xù)應(yīng)用數(shù)天后，根據(jù)炎癥消退情況逐漸減少點(diǎn)眼次數(shù)。一般不宜或不宜反復(fù)給予糖皮質(zhì)激素結(jié)膜下注射，因?yàn)榈窝垡狐c(diǎn)眼可在房水中達(dá)到足球的濃度，達(dá)到與結(jié)膜注射相同的效果，并能避免結(jié)膜下注射給患者帶來痛苦和并發(fā)癥。

3、非甾體消炎藥

非甾體消炎藥主要通過阻斷前列腺素、白三烯等花生四烯酸代謝產(chǎn)物而發(fā)揮其抗炎作用。已經(jīng)證明，急性前葡萄膜炎，特別是手術(shù)后或外傷后所致者有花生四烯酸代謝產(chǎn)物的參與，因此可給予吲哆美辛、雙氯芬酸鈉等滴眼液點(diǎn)眼治療，每日3－8次。一般不需用口服治療。

4、糖皮質(zhì)激素眼周和全身治療

對(duì)于出現(xiàn)反應(yīng)性視乳頭水腫或黃斑囊樣稅種的患者，可給予地塞米松2.5mg后Tenon囊下注射。方法是，選用25號(hào)針頭，從顳上或顳下方穹隆部結(jié)膜和球結(jié)膜移行處進(jìn)針，在進(jìn)針過程中要注意左右擺動(dòng)，以避免針頭誤刺入眼球內(nèi)。對(duì)于不宜后Tenon囊下注射、或雙側(cè)急性前葡萄膜炎出現(xiàn)反應(yīng)性黃斑水腫、視乳頭水腫，可給予潑尼松口服，開始劑量為30－40mg，早晨頓服，使用一周后減量，一般治療時(shí)間為2－4周。2

注意事項(xiàng)如果患了葡萄膜炎，一定要在早期進(jìn)行及時(shí)徹底的治療，要按療程堅(jiān)持用中藥，爭取一次性徹底治愈。急性炎癥治療及時(shí)得當(dāng)，炎癥得到控制，可較快恢復(fù)視力；若治療不當(dāng)，反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，導(dǎo)致嚴(yán)重視力損害，甚至失明，喪失勞動(dòng)力，影響生活質(zhì)量。

因?yàn)槠咸涯ぱ资е位蛘`治，可引起許多并發(fā)癥，后果非常嚴(yán)重。如帶狀角膜變性、白內(nèi)障、黃斑部及視盤水腫，黃斑表面褶紋樣改變，角膜水腫、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等。所以及時(shí)有效的治療，可以阻止這些并發(fā)癥的發(fā)生。

葡萄膜炎防治4點(diǎn)注意

1、如發(fā)現(xiàn)眼紅、痛、畏光、流淚、視力下降或無紅、痛，但眼前有黑影漂浮，視物模糊或視物變形，閃光感、視力下降者有可能患葡萄膜炎，應(yīng)到有關(guān)?？谱髟敿?xì)檢查，以明確診斷。

2、一旦診斷為葡萄膜炎，應(yīng)積極進(jìn)行治療，散瞳是治療前葡萄膜炎的必要措施，可防止瞳孔粘連，避免繼發(fā)性青光眼和并發(fā)性白內(nèi)障的產(chǎn)生;激素是治療葡萄膜炎的常用藥物，但有副作用，不論全身或局部用藥，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，不宜濫用。

3、葡萄膜炎患者，應(yīng)定期復(fù)查，預(yù)防復(fù)發(fā)，如自覺有復(fù)發(fā)癥狀，應(yīng)及早診治。

4、積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，少吃刺激性食物，注意勞逸結(jié)合，保持身心健康，對(duì)預(yù)防葡萄膜炎也有重要意義。

基礎(chǔ)問答 如何定義葡萄膜炎是一類由多種原因引起的葡萄膜的炎癥，為常見的眼科疾病，不同年齡發(fā)病，常累及雙眼，常反復(fù)發(fā)作，并可產(chǎn)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥，是常見的致盲眼病之一。

如何引發(fā)病因復(fù)雜，大致可分為感染性和非感染性兩大類。

（1）感染性：由細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體、原蟲、寄生蟲等病原體感染所致。

（2）非感染性：可分為外源性和內(nèi)源性兩類。

①外源性：主要由于外傷、手術(shù)等物理損傷和酸、堿及藥物等化學(xué)損傷所致。

②內(nèi)源性：主要由于免疫反應(yīng)以及對(duì)變性組織、環(huán)死腫瘤組織的反應(yīng)所致。雖有上述分類，但能證實(shí)為單一病因所致的葡萄膜炎很少，常在整個(gè)過程中參與了免疫反應(yīng)，且臨床上不少病人尚難查明確切病因。

臨床表現(xiàn)根據(jù)解剖部位，本病可分為前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎。前葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)為：疼痛，畏光，流淚及視力減退等癥狀是本病的主要特征。主要體征：睫狀充血，角膜后沉著物，房水混濁，虹膜紋理不清，瞳孔縮小，玻璃體混濁等。后葡萄膜炎的主要癥狀是：視力減退和眼前閃光和黑影飛舞，有時(shí)有小視癥和大視癥。有玻璃體混濁，脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張滲透性增加，組織浸潤水腫，眼底呈散在性彌漫性灰白色病灶。