[科普中國]-腹膜透析

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細血管內(nèi)的血漿成分進行溶質(zhì)和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過多的水分，同時通過透析液補充機體所必需的物質(zhì)。通過不斷的更新腹透液，達到腎臟替代或支持治療的目的。

治療方法簡介透析療法是使體液內(nèi)的成分（溶質(zhì)或水分）通過半透膜排出體外的治療方法，透析療法是救治急、慢性腎功能衰竭的有效治療方式，一般可分為血液透析和腹膜透析兩種。透析療法中所用的半透膜被稱為透析膜。

血液透析的透析膜是人工合成的半透膜，存在于血透所使用的透析器中。血液透析時，血液和透析液在透析器中通過透析膜進行水和溶質(zhì)的交換，以達到血液凈化的治療目的。

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細血管內(nèi)的血漿成分進行溶質(zhì)和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過多的水分，同時通過透析液補充機體所必需的物質(zhì)。通過不斷的更新腹透液，達到腎臟替代或支持治療的目的。腹膜透析治療的時候，通過腹膜透析導管將腹膜透析液灌進腹腔。腹腔內(nèi)腹膜的一側(cè)是腹膜毛細血管內(nèi)含有廢物和多余水分的血液，另一側(cè)是腹膜透析液，血液里的廢物和多余的水分透過腹膜進入腹透液里。一段時間后，把含有廢物和多余水分的腹膜透析液從腹腔里放出來，再灌進去新的腹膜透析液，這樣不斷地循環(huán)1。

發(fā)展歷程腹膜透析幾乎與血液透析同時正式進入臨床，至今已有50多年歷史。然而這一技術(shù)從誕生之初就面臨著腹膜炎的挑戰(zhàn)，以至于長期以來被認為是血液透析的輔助和補充。最初只有那些不適合于做血液透析的終末期腎功能衰竭患者，方才考慮做腹膜透析。1979年出現(xiàn)連續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）之后，人們對腹膜透析的認識開始逐漸改變，在世界范圍內(nèi)腹膜透析人數(shù)逐年增多。特別是進入20世紀90年代以后，腹膜透析技術(shù)日趨成熟，腹膜炎已不再是困擾腹膜透析的難題，雙袋透析連接裝置的引入，使腹膜透析患者可以做到在長達4年的時間內(nèi)不發(fā)生腹膜炎。由此腹膜透析逐漸成為早期透析的最佳選擇。自動化腹膜透析和新型腹膜透析液的出現(xiàn)和發(fā)展，更使腹膜透析的治療得到進一步的優(yōu)化。腹膜透析在終末期腎功能衰竭患者的治療中占有不可替代的地位，而且將占有越來越重要的地位2。

適應(yīng)癥腹膜透析適用于急、慢性腎衰竭，高容量負荷，電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂，藥物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的輔助治療，并可進行經(jīng)腹腔給藥、補充營養(yǎng)等。

(1). 慢性腎衰竭：老年人、嬰幼兒和兒童可優(yōu)先考慮腹膜透析，腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反復血管穿刺給兒童帶來的疼痛、恐懼心理，腹膜透析對易合并心血管并發(fā)癥的老年人心血管功能影響小，因此易被老年人和兒童接受；有心、腦血管疾病史或心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的可優(yōu)先考慮腹膜透析；血管條件不佳或反復動靜脈造瘺失敗的可考慮腹膜透析；凝血功能障礙伴明顯出血或出血傾向的可優(yōu)先考慮腹膜透析；尚存較好的殘余腎功能的優(yōu)先考慮腹膜透析；偏好居家治療，或需要白天工作、上學者可優(yōu)先選擇腹膜透析；交通不便的農(nóng)村偏遠地區(qū)患者可優(yōu)先考慮腹膜透析。

(2). 急性腎衰竭或急性腎損傷：可早期腹膜透析治療，清除體內(nèi)代謝廢物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，預防并發(fā)癥發(fā)生，并為后續(xù)的藥物及營養(yǎng)治療創(chuàng)造條件。

(3). 中毒性疾病：腹膜透析既能清除毒物，又能清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物及過多水分。尤其對于有血液透析禁忌癥或無條件進行血液透析的患者，可選擇腹膜透析。

禁忌癥慢性持續(xù)性或反復發(fā)作性腹腔感染或腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移導致患者腹膜廣泛纖維化、粘連；嚴重的皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷無合適部位置入腹膜透析導管；外科難以修復的疝、臍突出、腹裂、膀胱外翻等難以糾正的機械性問題；嚴重腹膜缺損；患者精神障礙又無合適助手。

開始時機腎臟具有強大的儲備功能，早期腎損害無明顯臨床癥狀，而當臨床出現(xiàn)腎臟損害及并發(fā)癥時，腎臟損害往往難以逆轉(zhuǎn)。任何原因引起的腎臟損害，經(jīng)過或長或短的一段時間后均會向損害腎功能的方向發(fā)展，最終導致終末期腎臟病及許多并發(fā)癥。因此慢性腎臟病的治療要重視疾病早期發(fā)現(xiàn)、及早干預疾病的進展、有效地預防并發(fā)癥。即腎臟疾病的一體化治療3。

一體化治療的核心包括以下方面：及時、早期診斷ESRD，同時進行有關(guān)疾病知識的教育和指導；適時開始腎臟替代治療，保護殘余腎功能，延緩病情發(fā)展；預防和治療其并發(fā)癥。最終達到使ESRD患者獲得最佳的生活質(zhì)量和盡可能恢復勞動能力的目的。腎臟替代治療是其中非常重要的一環(huán)。

ESRD患者何時開始腎臟替代治療以及選擇何種腎臟替代治療方案受到當?shù)亟?jīng)濟、社會因素及患者本人等諸多因素影響，難以達到統(tǒng)一的認識。究竟是飲食控制還是早期透析對ESRD患者更有利，對延緩腎功能惡化更有效呢？研究表明，當腎功能損害到一定程度，腎小球濾過率下降至25～50ml/min時，通過減少飲食蛋白質(zhì)的攝入雖能暫時地減輕腎臟工作負荷，但隨之帶來另一個問題就是嚴重的營養(yǎng)不良。隨著腎功能的不斷惡化，蛋白質(zhì)和熱量的攝入也隨之進一步下降，非透析治療時間越久，腎衰程度越重，營養(yǎng)狀態(tài)越差的患者，即使透析治療，其全身狀態(tài)也很難糾正，預后較差。因此主張ESRD患者應(yīng)盡早行透析治療。

治療方案選擇慢性腎衰患者首選腹膜透析療法的優(yōu)勢：

1. 對殘余腎功能的保護優(yōu)于血液透析

2. 透析最初的數(shù)年內(nèi)血壓及液體控制優(yōu)于血液透析，有利于心血管系統(tǒng)功能的穩(wěn)定

3. 生活質(zhì)量較高

4. 貧血的改善優(yōu)于血液透析

5. 腹膜透析轉(zhuǎn)移植后腎功能延遲恢復的發(fā)生率較低

6. 血液被污染的機會少

7. 2～3年內(nèi)的生存率高于或相同于血液透析

殘余腎功能狀態(tài)是終末期腎病患者選擇腹膜透析的關(guān)鍵，對于殘余尿量較多的終末期腎病患者，腹膜透析不僅能充分發(fā)揮其透析效能，而且患者的生存質(zhì)量以及存活率與血液透析患者類似，甚至更優(yōu)。此外，腹膜透析較血液透析能更長時間的維持殘余腎功能狀態(tài)。但在殘余腎功能低下或喪失的患者，其透析效能無法與血液透析相比。其治療優(yōu)勢人群應(yīng)定位在有殘余腎功能的終末期腎病患者，尤其是間質(zhì)小管性疾病以及慢性腎衰竭基礎(chǔ)上伴有急性腎損傷的患者。終末期腎臟病患者的殘余腎功能狀態(tài)是決定腹膜透析效能及患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

自動腹膜透析技術(shù)的出現(xiàn)，再一次大大降低腹膜透析患者感染發(fā)生概率，近年來，接受自動化腹膜透析治療的病人成倍增長，而且這一趨勢仍在繼續(xù)。自動化腹膜透析與傳統(tǒng)腹膜透析（CAPD）相比，除了保留CAPD的優(yōu)點，還有如下特別優(yōu)點：

1、自動腹膜透析最大的優(yōu)點在于利用機械完成腹膜透析過程中透析液的交換，操作簡單，患者可以在家里進行，對患者及家庭負擔不重，并且可以利用患者晚上休息時進行，對白天工作影響甚小，對調(diào)整患者的社會角色，減輕精神壓力，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹膜透析；

2、自動腹膜透析減少了透析過程中大量的手工操作，減少了腹腔污染的機會，腹膜炎發(fā)生幾率較傳統(tǒng)腹膜透析低；

3、對于白天需要正常工作或需要別人幫助的患者，自動腹膜透析比傳統(tǒng)腹膜透析更為適合，如需要上學或上班的患者、高轉(zhuǎn)運的兒童、行動不便或視力障礙的老年患者、因腹部膨脹影響心理問題者等；4

正因為自動化腹膜透析較傳統(tǒng)的腹膜透析有諸多不可替代的優(yōu)點，這種治療非常有效和可接受，同時具體化的治療使其更加符合每一位病人臨床和社會的需要。在美國新置管進行腹膜透析的病人有1/3選擇自動化腹膜透析。由于進口自動化腹膜透析的設(shè)備和耗材都價格昂貴，所以我國自動化腹膜透析一直沒有發(fā)展起來，目前十二五國家科技支撐計劃項目之一的國產(chǎn)品牌PD-GO自動腹透機和耗材的出現(xiàn)，大大降低治療成本，讓越來越多患者有可能受益于自動化腹膜透析這一先進技術(shù)的治療。5

腹膜透析有其先天的局限性。由于腹膜本身是生物膜，其有限的使用壽命決定了腹膜透析能堅持的時間遠遠低于血液透析。在腹膜透析的過程中，一旦患者殘余腎功能明顯下降或喪失、超濾下降或其它原因無法進行充分透析時，可轉(zhuǎn)為腹膜透析/血液透析或血液透析，或接受腎移植。由此可以使患者在整個腎臟替代治療過程中始終能獲得各階段最佳的治療效果，始終保持較高的生活質(zhì)量。腹膜透析、血液透析和腎移植三者并非互相排斥，而是互為補充和支持。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇個體化的最佳治療方案。

透析流程1. 以慢性腎衰竭的患者為例。如果患者有腹膜透析適應(yīng)證，沒有禁忌證，則可以選擇腹膜透析治療。?？漆t(yī)生將向患者或監(jiān)護人無偏見地介紹血液透析、腹膜透析、腎移植等腎臟替代治療方法的治療方式、原理和各自的優(yōu)缺點并給予中肯的治療建議。除醫(yī)療方面原因外，可由患者自主選擇透析方式。

2. 決定行腹膜透析的患者，由醫(yī)生手術(shù)置入腹膜透析導管。置入腹透導管的方法有解剖法置管和腹腔鏡法置管。解剖法置管即以常規(guī)的外科手術(shù)的方法置入腹透管，該方法確切可靠，并發(fā)癥少，但要求操作者技術(shù)嫻熟，有一定的外科手術(shù)基本功。腹腔鏡法可在腹腔鏡直視下將腹膜透析導管末端置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩。此法簡便、安全、創(chuàng)傷小、恢復快，但技術(shù)要求較高。不同的醫(yī)院所用的方法不同，以解剖法置管為主。

3. 置管術(shù)后，患者需要在腹膜透析?？谱o士的指導下逐步學習掌握腹膜透析的操作方法和注意事項。包括：腹透換液的常規(guī)操作，如何測量和記錄灌入、引流和超濾量，遇到意外情況該如何處理等等。患者還需要在營養(yǎng)師的指導下，根據(jù)個人自身的情況，制定合理的飲食計劃。

4. 出院后隨訪：腹膜透析患者多為居家治療，根據(jù)患者的病情和治療需要進行出院后隨訪。新開始腹膜透析治療的患者出院2周或1個月后返回醫(yī)院首次隨訪，病情穩(wěn)定者可每3～4個月隨訪1次，病情不穩(wěn)定者隨時隨訪或住院治療。患者病情突變可以通過電話與腹透中心的?？谱o士、醫(yī)生聯(lián)系，接受遠程指導。平時可以通過QQ群等平臺和病友、護士、醫(yī)生進行交流和討論。

腹膜平衡試驗用于評估腹膜透析患者腹膜轉(zhuǎn)運功能的一種半定量的臨床檢測方法，其基本原理是在一定條件下測得腹膜透析液與血液中肌酐和葡萄糖濃度的比值，據(jù)此確定患者腹膜轉(zhuǎn)運的類型。醫(yī)生會根據(jù)患者的腹膜轉(zhuǎn)運類型制定個體化的腹膜透析處方。

相關(guān)并發(fā)癥非感染相關(guān)的并發(fā)癥

(1). 腹膜透析導管功能障礙，如導管移位、導管堵塞等；

(2). 腹腔內(nèi)壓力增高所導致的疝、滲漏等；

(3). 糖、脂代謝異常；

(4). 腹膜功能衰竭；

(5). 營養(yǎng)不良、心血管并發(fā)癥、鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥

感染相關(guān)的并發(fā)癥

包括腹膜透析相關(guān)腹膜炎、出口處感染和隧道感染。

(1). 腹膜透析相關(guān)腹膜炎指患者在腹膜透析治療過程中由于接觸污染、胃腸道炎癥、導管相關(guān)感染及醫(yī)源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔內(nèi)急性感染性炎癥。

(2). 出口處感染和隧道感染統(tǒng)稱為腹膜透析導管相關(guān)感染。導管出口處周圍未保持干燥、存在軟組織損傷以及細菌定植，導致出口處感染，出現(xiàn)水腫、疼痛、膿性分泌物、周圍皮膚紅斑、結(jié)痂、肉芽組織等。隧道感染是發(fā)生于腹膜透析導管皮下隧道周圍軟組織的感染性炎癥，通常伴發(fā)于出口處感染。

其他

隨著腹膜透析技術(shù)的不斷發(fā)展，感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率越來越低，與長期腹膜透析相關(guān)的非感染并發(fā)癥則越來越突出，如營養(yǎng)不良、心血管并發(fā)癥、鈣磷代謝紊亂等。

相關(guān)注意事項1. 開始腹膜透析后肌酐不下降的原因

腹膜透析與血液透析相比，清除中分子物質(zhì)更好，而清除小分子物質(zhì)——比如肌酐，則不如血液透析。但肌酐本身對人體沒什么影響，因此腹膜透析患者透析是否充分不是以肌酐是否下降為標準的，而應(yīng)觀察全身情況如進食狀況、皮膚瘙癢情況、精神狀況等。

2. 透析不充分的處理辦法

透析充分的關(guān)鍵就是機體容量狀態(tài)的平衡，在此基礎(chǔ)上病人才會有全身感覺良好。其次是氮質(zhì)血癥的糾正情況。如果你的自我感覺良好，精力充沛、食欲好、睡眠好，就說明透析是充分的，如果你覺得虛弱和疲乏、食欲減退、惡心、眼瞼雙腳水腫、皮膚瘙癢，則可能透析不充分。除了上述主觀的評估方法之外，就是國際公認的Kt/V和CCr，醫(yī)生會定期測定這兩個指標，以評估你的透析是否充分。達到透析充分性的標準除了達到足夠的尿素、肌酐清除率外，還應(yīng)包括以下諸多的標準：足夠的、較大的分子溶質(zhì)清除率，達到足夠的超濾，維持水和電解質(zhì)平衡，具有充分的營養(yǎng)，糾正代謝性酸中毒，良好的血壓控制，改善貧血，控制鈣磷代謝的平衡,控制炎癥和心血管疾病的發(fā)生。

3. 保持水鹽平衡的方法

人體內(nèi)的水和鹽需要保持平衡，腎臟是保持水鹽平衡最重要的臟器。慢性腎功能不全的患者，腎臟調(diào)節(jié)水鹽平衡的能力下降，水太多或太少都會讓人感到不舒服，特別是會直接增加心臟的負擔，甚至威脅生命。因此行腹膜透析后保持水鹽的平衡是非常重要的。

體內(nèi)的水多了會出現(xiàn)體重增加、水腫、血壓升高、胸悶甚至呼吸困難等表現(xiàn)；水太少了則會出現(xiàn)頭暈、口渴、血壓下降。水多了則需要限制飲水量，同時需要限制含水分多的食物的攝入；鹽的攝入過多會加重水分的潴留，限制鹽的攝入對于限制水分攝入也很重要；使用超濾效果好的腹透液可以清除體內(nèi)過多的水分。

4. 透析后飲食注意

(1). 可多吃的食品：優(yōu)質(zhì)動物蛋白（仍應(yīng)控制）；富含B族維生素和維生素C的食物；含豐富纖維素的食物。

(2). 應(yīng)少吃的食品：避免食用高磷食物；限制鹽的攝入，防止體液負荷過重；限制甜食和脂肪的攝入。