[科普中國]-胃食管反流病

胃食管反流?。ê喎QGERD）是指胃?十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的以燒心?反酸為主要特征的臨床綜合征?一般來說，胃內(nèi)貯存著胃酸，十二指腸腔內(nèi)有膽汁液，這些都是消化液，可消化進食的肉類或其他食物。胃肉天生有層象瓷器層樣的粘膜屏障保護，因此胃酸呆在胃內(nèi)很安全。當進食時，大量胃酸分泌消化胃腔內(nèi)的食物，將胃酸中和后排入十二指腸再進一步被該處膽汁的作用繼續(xù)消化直到經(jīng)小腸吸收后殘渣變成糞便排出。若胃液反流入食管腔，食管無瓷器樣的粘膜保護層，胃酸就會腐蝕破壞食管粘膜引起糜爛、潰瘍。疾病分類

胃食管反流病根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果食管是否有明顯破壞可分兩種類型: 食管黏膜無明顯病變者稱非糜爛性胃食管反流病(NERD)，即所謂的“病癥性反流”; 有明顯糜爛?潰瘍等炎癥病變者，則稱反流性食管炎(RE)，即所謂的“病理性反流”?臨床上通稱的“胃食管反流病”多指NERD。過去認為病癥性反流(NERD)是病理性反流(RE)的輕型，胃食管反流病的發(fā)展過程是從NERD到RE，然后演變到Barrett食管(BE)與食管腺癌。最近的研究傾向于將NERD、RE和BE視為三種獨立的疾病，每種疾病均有自己單獨的發(fā)病機制和并發(fā)癥，相互之間幾乎無關(guān)?所以，許多患者診斷為該病時心理負擔較重，怕病程進展加重變?yōu)槠渌鼑乐氐募膊?，其實并不需要有這種擔心。RE病變雖然較NERD重，但治療效果反應(yīng)反而優(yōu)于NERD。目前尚沒有證據(jù)支持NERD會逐漸發(fā)展為RE，也不能證明BE是由RE或NERD演變而來。

也可根據(jù)反流物的類型區(qū)分為酸反流或堿反流。前者是胃酸反流所致，治療上抑酸效果較好，后者主要為十二指腸膽汁液反流，抑酸治療療效不佳。1

發(fā)病原因胃食管反流病是食管賁門抗反流防御機制下降和反流物對食管黏膜攻擊增強的結(jié)果?人體在成長過程中，開始進食時都有反流，如嬰兒喝完奶后都會反嘔，有經(jīng)驗的媽媽會將寶寶抱直拍拍后背讓奶水順利流入胃腔中。嬰兒胃酸很少，雖然喝奶后胃內(nèi)容物隨奶水反流入食管甚或口腔，但反流物是奶水不會造成對食管粘膜的損害。成長過程中，胃腸道的蠕動也是一種馴化過程，慢慢形成了一種單行道，進食后食物只能往往胃腔、小腸方向走，不會逆蠕動走，如果長大后還是出現(xiàn)亂走的現(xiàn)象，就是胃腸功能紊亂，在食管就會引起反流病。

一般人理解在食管下端和胃腔相連處有道“門”稱之為賁門，這扇門只容許食物從食管進入胃，而阻止胃內(nèi)容物由胃進入食管，這樣就有效地防止了胃酸對食管粘膜的破壞，如果沒有了這道門(如胃手術(shù)后)或這扇門損壞了，就失去了把門功能容易造成胃食管反流。Barrett食管、食管裂孔疝就容易造成這扇門損壞，從而易導(dǎo)致胃食管反流病的發(fā)生。 其實食管胃之間雖然有賁門，但并不是真正的“門”，它是由包繞著食管下端的肌肉構(gòu)成稱食管下括約肌(LES)。正常情況下LES呈繃緊狀態(tài)，造成該外食管腔內(nèi)的壓力超過胃內(nèi)壓形成高壓帶，可防止胃內(nèi)容物反流食管?當LES壓力降低、腹內(nèi)壓升高使隔壓差增加可誘發(fā)胃食管反流的發(fā)生?其中，一過性LES松弛(TLESR)在發(fā)病中起重要作用。此外，裂孔疝?胃排空延緩、食管蠕動障礙或清除功能下降等也與NERD的發(fā)生有關(guān)?部分病例還與食管敏感性升高和精神?心理障礙有關(guān)?本病雖屬一種酸相關(guān)性疾病，但常不伴有胃酸分泌增多?說到底，其實是因為賁門口松了的原因。至少是否與幽門螺桿菌感染有關(guān)，也并無明顯的相關(guān)性。

臨床表現(xiàn)通俗地講，胃食管反流就是食管胃相連處的賁門口太松了，引起胃酸或膽汁液進入食管腔內(nèi)，破壞食管粘膜引起以食管為主的癥狀。食管位于胸骨后，也就是胸腔的正中線位置上的骨頭后面。典型癥狀為燒心?反酸、反胃，與慢性胃炎的區(qū)別在于后者燒灼或不適服的位置是位于胸骨下面上腹部所謂“心窩”處。

燒心是最突出的癥狀，表現(xiàn)為胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延，多在餐后1h出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時可加重?有時燒心的感覺尤如被開水燙過。反胃是指無惡心和不用力的情況下胃內(nèi)容物涌入口腔，其中反流物呈酸性者稱反酸?

其它食管反流的癥狀為胸痛、上腹部疼痛和惡心；由于酸反流進入食管，甚至可達咽喉部，尚可引起包括口腔、咽喉部、肺及其他部位(如腦?心) 的癥狀，如咳嗽、咽喉部不適、哮喘等?現(xiàn)在越來越多的患者是以咽喉炎、咳嗽、哮喘而作為首發(fā)癥狀就診。也有反復(fù)診斷為心絞痛者?胃食管反流與心絞痛者的區(qū)別在于：前者多呈慢性病程，反復(fù)發(fā)作，病程常與體位有關(guān)，在臥位時為甚，坐位或活動、或使用制酸劑可以獲得緩解?心絞痛則常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，疼痛多有誘因，常在激動活動時誘發(fā)，持續(xù)時間較短，舌下含服硝酸甘油可迅速緩解，且發(fā)作時常有心電圖的ST段的異常?

診斷鑒別由于胃食管反流病的癥狀可有燒心、胸痛、咽部異物感、咳嗽、哮喘等，涉及不同部位和不同系統(tǒng)，因此就診時醫(yī)生常建議患者去做胸片、心電圖或內(nèi)鏡等檢查，如果有條件的話，最好去醫(yī)院做24h食管腔內(nèi)酸反流監(jiān)測或食管動力檢查。 試驗性的抑酸治療對一些患者也有效，但如果年齡偏大或從沒做過體檢，最好還是檢查下，因為早期食管癌，心肌梗塞等也可出現(xiàn)類似的癥狀。2

疾病治療胃食管反流說到底就是食管胃相連處的賁門口太松了，而目前并沒有使賁門口變緊的藥物，能做的是使反流的酸減少(抑酸藥)或使反流的酸變成沒有腐蝕作用的水(中和胃酸的藥)；另一種辦法是促進食管胃的排空，使胃腔內(nèi)沒東西反流(促胃動力藥物)；還有一種可行的辦法是加強食管粘膜的保護，便之能抵御胃酸等反流物的腐蝕(粘膜保護劑)。

生活治療因為胃食管反流病主要是因為賁門口太松了阻擋不了胃酸反流，因此是一種功能不好的表現(xiàn)，談不上根治不根治的問題，沒有癥狀就是治好了，有癥狀就服些藥使之沒有癥狀。服藥的目的主要是減輕癥狀?促進黏膜炎癥恢復(fù)、治療并發(fā)癥、預(yù)防復(fù)發(fā)?由于酸反流是主要病因，抑酸劑是目前最主要的治療用藥。改變生活方式是防止胃酸反流的重要方法，包括少量多餐，避免過飽，“吃飯了撐著”自然會誘發(fā)反流?餐后適當站立走動，睡前不要進食。避免飲用含氣或酸性飲料和刺激性食品，如桔汁?檸檬汁?煙酒?濃茶?咖啡?辣椒等，少食甜品和低脂飲食能減輕腹脹?肥胖患者可適當減肥以減輕腹壓?睡眠時抬高床頭部15~20cm或墊高肩部?上述辦法均可一定程度上防止胃酸的反流。

藥物治療正確認識本病的發(fā)病也很重要，以免增加心理負擔和追求不適當?shù)闹委煷胧?若患者對抑酸劑常規(guī)治療無效，應(yīng)分析診斷是否正確、患者是否存在堿性反流或有狹窄等并發(fā)癥，同時要注意影響藥物的因素，如患者是不是按醫(yī)囑服藥或復(fù)診選用其他藥物。大部分患者經(jīng)4~8周的初期治療效果很好，癥狀緩解，但有很多人在半年內(nèi)復(fù)發(fā)，疾病復(fù)發(fā)率約57%~90%，因此，維持治療防止復(fù)發(fā)尤為重要。

維持方案有持續(xù)治療和非連續(xù)治療2種，前者是在反流癥狀控制后使用常規(guī)劑量的抑酸劑每日1片口服連續(xù)服用半年以上。非連續(xù)治療可以是間歇給藥或按需給藥?間歇給藥是指間隔一定的時間短期給藥，一般是1~2周?按需治療是由患者決定用藥，沒有固定的療程，出現(xiàn)癥狀時用藥，癥狀控制后停藥?非連續(xù)治療可節(jié)省治療費用，并減少長期連續(xù)治療后酸分泌反彈?按需治療失敗者改用維持服藥，仍可獲得較好療效?

手術(shù)治療大部分GERD患者經(jīng)過規(guī)范的抑酸和抗反流治療，可達到較好的治療效果，少部分藥物治療效果差，維持治療不滿意的患者需要內(nèi)鏡或外科介入措施。內(nèi)鏡治療由于創(chuàng)作性小，容易操作在難治性DERD的治療中有較好的應(yīng)用前景，胃鏡下微量射頻治療、胃鏡下縫合技術(shù)、胃鏡下注射術(shù)等，均有較好的近期療效，射頻治療對于無期效果欠佳的患者還有反復(fù)實施的優(yōu)勢。值得注意的是，手術(shù)治療就是想辦法使賁門口變緊的辦法，但這并不是一勞永逸的方法，即使治療后部分也需要藥物繼續(xù)維持治療，且部分患者癥狀仍有復(fù)發(fā)。3