[科普中國]-直腸息肉

息肉是指一類從黏膜表面突出的異常生長的組織，在沒有確定病理性質(zhì)前通稱為息肉，一般來說，息肉是由于起源于黏膜的細胞生長聚集形成的。直腸息肉是臨床常見疾病，其發(fā)生率隨年齡增加而上升，男性較女性多見。人體的整個消化道都可以有息肉生長，其中以大直腸息肉為最多，小直腸息肉比較少。大腸是由盲腸，升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸和直腸組成。如果息肉生長在直腸（大腸的最末端部分，直接與肛門連接的大腸），我們稱為直腸息肉。疾病介紹

直腸息肉的大小不一，小的僅幾毫米，像小米粒一樣，也有大到直徑3到4個厘米的，甚至可以阻塞腸道，導致腸梗阻。息肉有單發(fā)，更常見多發(fā)，在一些少見的情況下，息肉可以上千個。有些息肉根部，就是與黏膜相連的地方有長短不一的蒂，稱為有蒂息肉，也有息肉彌漫生長，稱為扁平息肉，或者無蒂息肉。雖然形成息肉的病因是非常復雜的，但絕大多數(shù)直腸息肉是良性病變，不會危及生命，而且也只有一部分息肉有癌變的傾向，需要積極的治療。

疾病類型從病理學的角度，息肉的種類繁多，歸納起來，主要有下面幾種：

**1.腺瘤性息肉：**這是最為常見的息肉之一，也是臨床上最受重視的息肉，在結(jié)腸和直腸最為多發(fā)研究表明，結(jié)直腸腺瘤不及時治療，可能發(fā)展為直腸癌。在病理學上又可以分為管狀、絨毛狀及管狀絨毛狀腺瘤，其中絨毛樣腺瘤的癌變率最高。腺瘤性息肉大小不一，大部分的巨大息肉都是腺瘤性的，也有部分腺瘤性息肉比較小。需要說明的是，有些結(jié)腸腺瘤并不表現(xiàn)為隆起的息肉，而是平坦甚至凹陷性生長。

**2.炎性息肉：**又叫假息肉，這類息肉是由于粘膜在炎性刺激下增生形成的，臨床上常常見于慢性結(jié)腸炎的病人，比如潰瘍性結(jié)腸炎，腸結(jié)核，腸道慢性感染等。炎性息肉常為多發(fā)，多數(shù)在1厘米以下。有時慢性炎癥刺激可以使息肉成橋狀，兩端附著，中間游離。炎性息肉一般不會發(fā)生癌變。

**3.增生性息肉：**在大腸，還常常發(fā)現(xiàn)增生性息肉。尤其是在直腸和乙狀結(jié)腸更多見。這種息肉一般很小，直徑很少超過1厘米，表現(xiàn)為黏膜表面的一個小滴狀凸起，表面光滑，基底較寬。增生性息肉不會發(fā)生癌變。

**4.錯構(gòu)瘤性：**這類息肉非常少見，比如幼年性息肉及黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers綜合征)。有些錯構(gòu)瘤性息肉可以癌變，但是癌變率一般非常低。

**5.其他：**以息肉為表現(xiàn)的腸道疾病還有很多，比如一些除腺瘤以外的腸道腫瘤可以表現(xiàn)為腸道的息肉，比如有些淋巴瘤，腸道類癌等等。

在有些非常罕見的病例中，患者的息肉數(shù)目非常多，成百甚至上千，遺傳因素在其發(fā)病中起到重要的作用，臨床醫(yī)學稱這種情況為息肉病。最典型的是家族性結(jié)腸腺瘤樣息肉病，這是一種常染色體顯性遺傳疾病，家族中常常多個成員患病，表現(xiàn)為結(jié)腸多發(fā)大量腺瘤，癌變率非常高，患者常常中年就罹患直腸癌。

臨床表現(xiàn)一般直腸腺瘤性息肉常常見于中老年人，只有一些比較少見的息肉病，才在中青年發(fā)病。兒童也可以有直腸息肉。根據(jù)病理類型和致病因素不同，不同直腸息肉的臨床表現(xiàn)差異很大，但除了炎性息肉以外的大部分的直腸息肉沒有任何自覺癥狀，特別是臨床最為常見，癌變風險最大的結(jié)腸腺瘤，一般沒有癥狀，往往是在結(jié)腸鏡或者腸道X線檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的。

臨床上只有很少一部份直腸息肉的病人出現(xiàn)便血、粘液便或便秘、腹痛、腹泄等異常，這些癥狀也常常缺乏特異性。在有癥狀的結(jié)腸腺瘤中，大便帶血或粘液血便最多見，一般是見于比較大的直腸息肉，有時忽然大量出血，也有病人因息肉而長時期慢性失血，出現(xiàn)貧血。直腸的較大腺瘤還可以引起大便次數(shù)增多或肛門下墜感，甚至脫垂出肛門。在一些罕見的情況下，結(jié)腸腺瘤有可能引起腸套疊、腹絞痛。小直腸息肉的癥狀常不明顯，可表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛和腸道出血。

不同類型的息肉，不同病因的息肉也會出現(xiàn)特殊的臨床表現(xiàn)。比如炎性息肉患者常常有結(jié)腸慢性炎癥性疾病導致的慢性腹瀉，黏液血便等表現(xiàn)，還會有發(fā)熱，貧血，消瘦等全身慢性炎性表現(xiàn)。淋巴瘤患者可以有慢性發(fā)熱，消化道出血。類癌可以導致類癌綜合征等等。

診斷鑒別由于直腸息肉一般沒有臨床癥狀，即使有，癥狀也沒有特異性，因此，直腸息肉的確診主要依賴特殊的器械檢查。臨床常用的有各種消化道內(nèi)鏡，X線消化道造影，CT掃描等等。

**1.電子結(jié)腸鏡：**這是對結(jié)直腸息肉最主要的檢查方法，事實上大部分結(jié)直腸息肉是在結(jié)腸鏡檢查過程中偶然發(fā)現(xiàn)的。結(jié)腸鏡從肛門置入，可以檢查全部結(jié)腸以及終末端的小腸（末端回腸）。在結(jié)腸鏡下，可以清晰的觀察直腸的黏膜面，對隆起的息肉非常敏感，小到幾個毫米的息肉都能夠發(fā)現(xiàn)。隨著消化內(nèi)鏡技術的不斷進步，醫(yī)生不僅可以發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉，而且可以發(fā)現(xiàn)息肉，而且能夠?qū)ο⑷獾念愋瓦M行初步判斷。對于結(jié)直腸息肉，最重要的是鑒別具有癌變傾向的腺瘤性息肉和不會癌變的非腺瘤性息肉。日本醫(yī)生工藤提出了結(jié)直腸息肉分型方法，已經(jīng)廣泛應用到臨床。根據(jù)這種分型，在染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡等先進技術的幫助下，醫(yī)生已經(jīng)可以通過內(nèi)鏡比較準確的判斷息肉的類型，從而給以相應的治療。在結(jié)腸鏡下，可以通過活檢而確診息肉的病理性質(zhì)。結(jié)腸鏡檢查不僅僅可以診斷息肉，而且是治療息肉的重要手段。

**2.X線消化道造影:**是指用硫酸鋇作為造影劑，在X線照射下顯示消化道有無病變的一種檢查方法，主要有消化道鋇餐檢查和鋇灌腸兩種方法。消化道鋇餐檢查時患者口服硫酸鋇，主要用來檢查食管、胃和小腸，鋇灌腸時醫(yī)生把硫酸鋇從肛門灌入，主要用來檢查結(jié)腸。X線檢查僅僅能夠發(fā)現(xiàn)一部分比較大的息肉。但是相對消化內(nèi)鏡檢查，優(yōu)點是安全，并發(fā)癥少，而且病人因檢查帶來的不適比較輕微。

**3.其他：**隨著臨床診斷技術的不斷進步，現(xiàn)在還出現(xiàn)了CT仿真結(jié)腸鏡，正電子發(fā)射斷層掃描（PET)等技術，也可以發(fā)現(xiàn)比較大的直腸息肉。并對息肉的性質(zhì)作出不同程度的判斷。12

疾病治療治療原則直腸息肉的治療原則是：對于有癥狀的息肉，應該予以治療；對于無癥狀的息肉，也是臨床絕大部分息肉，主要根據(jù)是否有癌變傾向決定治療方法。一般有癌變傾向的腺瘤性息肉，原則上應該切除，而增生性息肉，炎性息肉等則無需特殊治療，觀察隨訪就可以了。直腸息肉的治療方法主要為通過內(nèi)鏡或者手術的方法予以切除。

內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療是切除直腸息肉最常用方法。一般來說，只有有癌變傾向的息肉，或者導致臨床癥狀的息肉才需要考慮內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡治療最適用于有蒂息肉，可以采取的切除方法很多，應根據(jù)息肉的部位、大小、形態(tài)，有蒂或無蒂等，選用不同的手術方式。近年來，隨著內(nèi)鏡治療技術的提高，結(jié)腸鏡內(nèi)鏡切除的手段越來越多，適應征越來越擴大。

一般來說，對于較大的有蒂和亞蒂息肉，直徑2cm的可直接用接高頻電的圈套器套入息肉根部，一次性進行切除。大于2cm的寬基底息肉可分次摘除或用尼龍圈套扎。扁平無蒂息肉可以采用內(nèi)鏡下黏膜切除術（EMR）方法切除，在基底部粘膜下層分點注射腎上腺素鹽水，待病變隆起后，即圈套切除，既可預防出血和穿孔，又達到了治療的目的；近年來，越來越多醫(yī)生采用內(nèi)鏡黏膜下剝離（ESD）技術，甚至可以完整切除5到10cm的扁平息肉。對于小于0.5cm的息肉，直接用活檢鉗鉗取切除，有時候也用氬氣激光電凝的辦法治療，安全快速。內(nèi)鏡切下的息肉一般要收回，并送病理檢查。內(nèi)鏡下息肉切除術一般是安全的，但是也會有一些并發(fā)癥的風險，最常見的并發(fā)癥有：腸穿孔，內(nèi)鏡下直腸息肉切除過程中可能把整個腸壁切穿，導致腸內(nèi)容物進入腹腔，病人出現(xiàn)氣腹，腹痛，感染等。比較小的穿孔有可能通過內(nèi)鏡用金屬夾封閉，大的穿孔需要急癥手術治療。息肉切除術后出血也是常見并發(fā)癥，絕大部分的出血可以通過內(nèi)鏡進行止血而避免挽救性手術。

手術治療對于腺瘤性息肉，或者不明原因息肉，當內(nèi)鏡下無法切除或者切除不成功時，需要手術治療。根據(jù)息肉的性質(zhì)，病變大小以及距離肛門的遠近有不同的手術切除方法。大部分的直腸息肉可以從肛門切除。3

**息肉及息肉病的手術治療一般包括：**局部切除、腸段切除、結(jié)腸次全切除、全結(jié)腸切除、全結(jié)腸及直腸切除。視息肉的多少、基底的寬窄及所在的部位而定。

1.對單個有蒂息肉可作內(nèi)鏡下圈套、電灼（凝）或結(jié)扎摘除；對體積較大者，可選擇腸壁、腸段切除。

2. 無蒂或廣蒂息肉，位于腹膜反折以下的可經(jīng)肛局部切除（一般要求息肉距肛緣的距離小于5厘米）或經(jīng)骶后路局部切除（息肉距肛緣的距離6~9厘米）；息肉位于腹膜反折以上的可行腸壁切除或腸段切除。

3. 息肉?。嚎筛鶕?jù)情況行全結(jié)腸、直腸切除，回腸造瘺；全結(jié)腸、直腸切除，回腸貯袋肛管吻合；結(jié)腸次全切除、盲腸直腸吻合；結(jié)腸全切、回腸貯袋直腸吻合術。

對于手術切除的息肉，應常規(guī)送快速病理檢查，根據(jù)快速病理結(jié)果決定是否進一步處理。

息肉惡變的處理原則：

1. 對局限于粘膜層的原位癌：采用局部切除即可。

2. 息肉惡變：癌變侵及粘膜及粘膜下層，尚未穿透粘膜下層時，可采用局部切除，術中切除標本送快速病理檢查，術后注意定期復查。

3. 浸潤癌：癌變穿透粘膜下層時，處理意見不一。

息肉癌變時有下列四項特征者，可行局部切除：1）腸鏡和病理學檢查均證實息肉完全切除；2）癌細胞分化好；3）切緣無癌；4）無血管及淋巴管受累。

息肉癌變時有下列四項之一者需行腸切除術：1)帶蒂息肉頭部有浸潤性癌且分化差；2）癌細胞侵入粘膜下淋巴管或靜脈；3）切緣有癌；4）廣基息肉的浸潤性癌。4

疾病預防對于具有癌變傾向的腺瘤，早期發(fā)現(xiàn)是非常重要的。臨床研究表明，切除結(jié)腸腺瘤性息肉可以降低將來發(fā)生大腸癌的風險。因此，越來越多的醫(yī)生推薦對有直腸癌的高危人群進行結(jié)腸鏡篩查，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉，及早進行內(nèi)鏡或手術治療。在直腸癌高發(fā)的歐美國家，從50歲開始，就推薦所有人每年對自然排出的糞便做隱血檢查，每5到10年做一次完整的結(jié)腸鏡檢查。對于有直腸癌、息肉或長期潰瘍性結(jié)腸炎的病史或家族史的人，可能需要50歲前就開始定期做結(jié)腸鏡篩查。在我國，也有了自己的直腸癌篩查方案，對通過問卷和糞便隱血檢查篩選的高危人群普查結(jié)腸鏡。

預防結(jié)直腸息肉主要是預防結(jié)腸腺瘤性息肉。主要需要培養(yǎng)良好的飲食習慣：改變以肉類及高蛋白食物為主食的習慣。少吃高脂肪性食物，特別是要控制動物性脂肪的攝入。合理安排每日飲食，多吃新鮮水果、蔬菜等含有豐富的碳水化合物及粗纖維的食物，適當增加主食中粗糧、雜糧的比例。還應該積極鍛煉，尋找適合自己的鍛煉方式，增強體質(zhì)，提高免疫力，自我放松，緩解壓力，保持良好的心態(tài)。