[科普中國(guó)]-腸系膜靜脈血栓形成

腸系膜靜脈血栓形成占全部腸系膜血管缺血性疾患的5%～15% ，通常累及腸系膜上靜脈，而腸系膜下靜脈很少受累。該病在臨床上表現(xiàn)較為隱襲，診斷往往被延誤，大多數(shù)病例是在開腹探查時(shí)才獲得確切診斷。疾病原因

腸系膜上靜脈血栓形成可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。病因明確者稱為繼發(fā)性，病因不明者稱為原發(fā)性或特發(fā)性。隨著對(duì)遺傳性凝血功能障礙診斷以及高凝狀態(tài)識(shí)別能力的增強(qiáng)，特發(fā)性病例在本病所占的比例在逐漸縮小，目前約75%的腸系膜靜脈血栓形成可以獲得病因診斷。最為常見的原因是遺傳性或獲得性疾病所導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，如腫瘤、腹腔炎癥、手術(shù)后、肝硬化及門靜脈高壓。使用口服避孕藥者占年輕女性腸系膜上靜脈栓塞病人的9%-18%。

臨床表現(xiàn)腸系膜上靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性3種。急性者發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周而未發(fā)生腸壞死的病人。慢性腸系膜靜脈血栓形成實(shí)際上是一種肝前性門靜脈高壓癥，其治療的重點(diǎn)在于對(duì)曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理，腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。大多數(shù)病人表現(xiàn)為亞急性過程，不出現(xiàn)腸壞死或曲張靜脈出血。但也有病人在長(zhǎng)時(shí)間腹痛以后出現(xiàn)腸壞死，所以所謂急性和亞急性表現(xiàn)并不能截然分開。

不論動(dòng)脈或靜脈血栓形成，腸系膜血管缺血的臨床表現(xiàn)都是與體格檢查不吻合的腹部疼痛。腸系膜靜脈血栓形成的疼痛多位于中腹部，呈絞痛性質(zhì)，提示病變起源于小腸。癥狀持續(xù)時(shí)間差別較大，75%以上的病人就診時(shí)癥狀已超過2天。常伴有惡心、食欲減退及嘔吐。15%的病人有嘔血、便血或黑便，近1 /2的病人大便潛血檢查呈陽(yáng)性。由于發(fā)病率相對(duì)較低且癥狀缺乏特異性，往往延誤診斷。最初的體格檢查可以完全正常。病程后期可出現(xiàn)發(fā)熱、腹肌緊張和反跳痛，提示出現(xiàn)腸壞死。約1 /3～2 /3的病人存在腹膜炎體征。腸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)的滲出可導(dǎo)致血容量降低以及循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，收縮壓診斷鑒別

通常血液化驗(yàn)對(duì)腸系膜上靜脈血栓形成的診斷沒有幫助，代謝性酸中毒以及血清乳酸水平升高可用來判定存在腸壞死，但往往是疾病晚期的表現(xiàn)。

50% ～75%的病人腹平片檢查正常，僅有5%的病人表現(xiàn)特殊的腸缺血征象:腸腔出現(xiàn)指壓征提示腸黏膜缺血，腸壁氣腫或門靜脈游離氣體是腸系膜靜脈血栓形成所導(dǎo)致的腸梗死的特征性表現(xiàn)。

腹部彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓，但對(duì)于懷疑有腸系膜靜脈血栓形成的病例應(yīng)選用計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) 。

CT檢查可以使90%的病人獲得診斷，但對(duì)于早期門靜脈內(nèi)小的血栓的診斷準(zhǔn)確性降低。

選擇性腸系膜血管造影可以顯示位于大的靜脈內(nèi)的血栓，或腸系上膜靜脈顯影延遲。

磁共振成像對(duì)診斷腸系膜上靜脈血栓形成具有較高的敏感性和特異性，但其檢查過程較為復(fù)雜，普及性差。隨著技術(shù)的進(jìn)步，磁共振成像在腸系膜上靜脈血栓形成的診斷方法中可能將占有一席之地。

腸系膜靜脈血栓形成的病人可以有漿液血性腹水，這時(shí)診斷性腹腔穿刺可能會(huì)對(duì)診斷有所幫助。腹腔鏡檢查中的氣腹操作可能增加腹腔內(nèi)壓，減少腸系膜血流量，應(yīng)避免使用。由于結(jié)腸和十二指腸很少被累及，故纖維結(jié)腸鏡和胃十二指腸鏡檢查的價(jià)值有限。內(nèi)鏡超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓形成，但由于在檢查中造成腸管擴(kuò)張，最好用于無急性癥狀的病人。

對(duì)于腸系膜上靜脈血栓形成的病例，CTA是較好的檢查方法，不僅可以顯示腸系膜血管并確定受累腸管的范圍，還可以排除其他導(dǎo)致腹痛的疾病。腸系膜血管造影則應(yīng)在懷疑有血栓形成傾向病人使用，這種情況下血栓往往位于腸系膜靜脈系統(tǒng)中較小的血管中。

疾病治療手術(shù)治療腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復(fù)合手術(shù)治療兩種。對(duì)急性或亞急性腸系膜缺血的病人，一經(jīng)診斷即應(yīng)馬上開始給予肝素治療。腸系膜上靜脈血栓形成的病人不是都需要手術(shù)探查，但有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術(shù)。在術(shù)中如果腸系膜靜脈血栓形成的診斷得以確立，即應(yīng)開始抗凝治療。由于缺血區(qū)腸管和正常腸管之間缺乏明確的界限，一味強(qiáng)調(diào)獲得正常的腸管斷端進(jìn)行腸切除可能導(dǎo)致切除過多有生機(jī)的腸管。故對(duì)該病實(shí)施腸切除的態(tài)度應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎，以盡可能保存有生機(jī)的腸管為原則。

為避免切除過多可能存在生機(jī)的腸管，最好采取24小時(shí)后二次探查的方法。二次探查對(duì)于受累腸管廣泛且存在一定腸系膜血流的病人尤其適用。在某些情況下，也可選擇實(shí)施保守的腸切除后不進(jìn)行腸管一期吻合，而將斷端拖出腹壁造口的方法，將造口作為觀察腸管生機(jī)的窗口，可以使一些條件較差的病人免于二次探查。少數(shù)情況下，如果血栓形成時(shí)間較短且局限于腸系膜上靜脈，可以進(jìn)行血栓切除術(shù)。范圍更為廣泛的血栓，不宜實(shí)施取拴術(shù)。動(dòng)脈痙攣是一種常見情況，通過聯(lián)合應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)罌粟堿輸注、抗凝以及二次探查的方法，可以避免切除有可能恢復(fù)生機(jī)的缺血腸管。

藥物治療如果沒有出現(xiàn)腸壞死，腸系膜靜脈血栓形成可以不采取手術(shù)，而給予藥物治療。不過目前還沒有指標(biāo)能夠準(zhǔn)確地指示病人腸壞死的危險(xiǎn)。對(duì)于沒有腹膜炎或穿孔的病人，不需要靜脈抗生素治療。但是，在患病早期立即給予肝素抗凝治療，可以明顯提高病人的存活率，降低復(fù)發(fā)率，即使在手術(shù)中應(yīng)用也在所不惜。全身肝素治療開始時(shí)可給予肝素5 000U靜脈注射，隨后持續(xù)輸注，保持活化部分凝血活酶時(shí)間為正常的2倍以上。即使存在消化道出血的情況，如果出現(xiàn)腸壞死的風(fēng)險(xiǎn)大于消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，也可以給予抗凝治療。

其他治療其他支持治療手段包括胃吸引、液體復(fù)蘇和禁食。在明確腸管無進(jìn)一步缺血后，可口服抗凝藥物。盡管可能出現(xiàn)食管靜脈曲張和出血，但長(zhǎng)期抗凝治療的好處仍然超過出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)沒有新的血栓形成的病人，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)維持6個(gè)月至1年。

將導(dǎo)管置入門靜脈注入尿激酶或組織纖維蛋白溶酶激活物，進(jìn)行直接溶栓的方法只有少量嘗試性報(bào)道。由于有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，且病人就診較晚，溶栓治療成功率低，使該方法只能在少數(shù)病例取得成功。如果血栓位于較大的血管，預(yù)后較差，實(shí)施直接溶栓的預(yù)期效益超過出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮進(jìn)行插管直接溶栓。2