[科普中國(guó)]-五臟六腑咳

五臟六腑咳是《素問(wèn)·咳論》對(duì)咳證的五臟六腑分類(lèi)方法，是一種掌握特征的方法。它為咳嗽的辨證論治奠定了理論基礎(chǔ)。雖然經(jīng)文所述癥狀尚不全面，但后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，對(duì)咳證的分類(lèi)、名稱(chēng)、辨治等有了發(fā)展。如從致病因素上看，多分為外感、內(nèi)傷兩大類(lèi)。名稱(chēng)上多不直接叫某臟咳、某腑咳，而是稱(chēng)為風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽、痰濕咳嗽、痰熱咳嗽，在辨證治療上，也不局限于肺，而注意到治脾胃、治腎的整體療法。

概念《素問(wèn)·咳論篇》就咳嗽的成因、分類(lèi)、癥狀、病理傳變及針治大法等分別進(jìn)行了討論。并著重指出咳雖屬肺，而五臟六腑之病，又皆能令人作咳，說(shuō)明了臟腑之間的相互關(guān)系，在《咳論篇》中還列舉了五臟六腑致咳的不同癥狀。

解讀咳不離乎肺，邪犯于肺則令人咳。因肺臟本身病變所致者，屬直接關(guān)系，五臟六腑任何一個(gè)臟腑受邪，影響及肺而令人作咳者，是間接關(guān)系。反之，肺咳久延不愈也有可能影響其他臟腑的功能。如肺癆之咳可影響脾胃及腎。古人認(rèn)為咳嗽的兼證多與臟腑功能及臟腑的經(jīng)脈循行路線(xiàn)有關(guān)，總結(jié)出咳嗽以五臟六腑辨證分類(lèi)的方法。但不能誤解為除肺咳之外，其他臟腑(心、肝、脾、腎等)會(huì)直接出現(xiàn)咳嗽。

1、肺咳

“肺之令人咳”，是因?yàn)橥庑跋惹秩肫っ?，皮毛乃肺所主。因此，邪合于肺，影響肺臟主氣、司呼吸之功能，肺氣不暢，呼吸不利，發(fā)為咳嗽。后世醫(yī)家對(duì)此論述亦較精辟。如喻嘉言云：“咳者，肺之本病也?！蓖舭阂嘌裕骸胺沃鳉猓謱俳?，主聲，故咳必由于肺也?！逼涓緳C(jī)制都是肺臟在致病因素作用下，影響了肺的宣發(fā)與肅降的生理功能而引起。故張景岳云：“咳嗽雖多，無(wú)非肺病。”陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽第四》中云：“咳嗽不止于肺，而不離乎肺也?！?/p>

2、五臟咳

五臟咳，《內(nèi)經(jīng)》云：“五臟各以其時(shí)受病，非其時(shí)，各傳以與之?！边@是從天人相應(yīng)的觀點(diǎn)出發(fā)來(lái)講的。五臟各有其主時(shí)，如春季是肝臟的主時(shí)，夏季是心臟的主時(shí)。五臟之咳，是五臟各于其所主的時(shí)令受病，間接影響及肺而作咳。但對(duì)這種說(shuō)法不能拘泥，如春季咳嗽，不一定是肝臟先受邪而后影響及肺才咳，也可以是肺臟直接感受病邪而為咳。其它季節(jié)也是同樣。其基本精神是說(shuō)明咳嗽雖屬肺臟病變的反應(yīng)，但與其它臟腑亦有密切關(guān)系。如從疾病傳變角度上來(lái)看，是一個(gè)有機(jī)的整體，五臟六腑之間是互相關(guān)聯(lián)、互相影響的。咳嗽雖為肺之本病，但在病變情況下，若其他臟腑功能失調(diào)，影響到肺氣的宣降都有可能發(fā)生咳嗽。諸如：脾虛生濕，濕痰上漬于肺；肝火上沖，氣逆于肺；腎虛水泛，水寒射肺；胃寒停飲，飲邪迫肺等都是致使肺咳的重要原因。在臨床上遇到咳證時(shí)，必須結(jié)合四時(shí)，分析是直接肺咳，還是間接肺咳；如是間接肺咳，其病本又何在？不能見(jiàn)咳止咳，見(jiàn)咳治肺。

至于五臟咳的各種證候，則是根據(jù)咳嗽的兼見(jiàn)癥狀，以五臟辨證進(jìn)行歸類(lèi)。五臟咳的見(jiàn)證：肺咳是反映本臟功能發(fā)生病變，其他四臟主要表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)的病變，即咳加某臟經(jīng)脈癥等于某臟咳。如《內(nèi)經(jīng)》文曰：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介，如梗狀，甚則咽腫、喉痹?！边@是因?yàn)樾拿}起于心中，出屬心系，直行者上肺。其支者則上挾咽喉。所以咳則心痛，喉中梗塞不利，甚則心肺氣逆，邪火上沖，而見(jiàn)咽腫、喉痹的癥狀。咳嗽是肺臟疾患中常見(jiàn)的一個(gè)癥狀，《素問(wèn)·宣明五氣篇》云：“肺為咳”。但治療咳嗽癥，如果單純治肺和治咳，在一些病例中是難以收到效果的。與此相反，如果根據(jù)咳嗽兼見(jiàn)的證候，按臟腑辨證的方法進(jìn)行歸類(lèi)，分別給予不同的方法進(jìn)行治療，則會(huì)進(jìn)一步提高療效。

3、六腑咳

至于六腑咳，也是按咳的不同兼癥進(jìn)行歸類(lèi)的。五臟咳日久不愈，可通過(guò)臟腑表里相合、經(jīng)脈相聯(lián)的關(guān)系而相互影響。如脾與胃、肝與膽等。即“五臟之久咳，乃移于六腑?！薄捌⒖炔灰?，則胃受之……肝咳不已，則膽受之……”根據(jù)其證候可概為某臟咳加與其相合的某腑咳等于某腑咳。其實(shí)，從臟病、腑病可以相互移轉(zhuǎn)影響來(lái)說(shuō)，咳證既可以由臟傳腑，也可由腑傳臟。病證可從咳的發(fā)病過(guò)程去了解分析，究竟是臟先病還是腑先??；是臟病傳腑還是腑病傳臟。文中指明咳嗽原因雖多，但與肺、胃的關(guān)系最為密切，這對(duì)咳嗽的辨證論治，更有助于抓住重點(diǎn)。

中醫(yī)應(yīng)用1、治則

關(guān)于咳證的治療，《素問(wèn)·咳論》雖僅指出針刺治咳的主要法則，然其指導(dǎo)思想亦是重在辨證論治，因勢(shì)利導(dǎo)，以達(dá)到祛除病邪之目的。至于藥物的治療，則可根據(jù)時(shí)令、證候、臟腑和致病因素的不同、邪正的虛實(shí)、選擇適當(dāng)?shù)姆絼┖退幬?，予以相?yīng)的治療。《此事難知集》中有治五臟六腑咳之方；《證治準(zhǔn)繩》、《張氏醫(yī)通》也都載有五臟六腑咳的案例。

2、臨床運(yùn)用

在防治慢性氣管炎等病中，運(yùn)用“五臟六腑皆令人咳”的理論為指導(dǎo)，根據(jù)“肺不傷不咳”、“脾不傷不久咳”、“腎不傷咳而不喘”以及“喘多腎虛”的論述，認(rèn)為咳久必致肺虛，繼則傷及脾、腎，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)氣虛衰，健運(yùn)攝納功能失常，加之肺氣虛則衛(wèi)外功能減弱，更易感受外邪，如此反復(fù)纏綿形成惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)為慢性氣管炎、肺氣腫等引起的肺功能不全。如采取辨證與辨病相結(jié)合的方法，辨證選用具有消炎、祛痰、止咳等作用的藥物組成基本方，結(jié)合肺、脾、腎三臟在臨床上所反應(yīng)的特點(diǎn)，分別采用溫肺散寒、健脾燥濕、溫腎納氣等方法進(jìn)行治療，可以獲得較顯著的療效。

從臨床實(shí)踐來(lái)看，“咳與痰”，當(dāng)以治痰為先。因?qū)τ诳却C的治療，往往隨著痰量的減少，咳嗽明顯減輕，氣短、氣喘亦相應(yīng)改善。說(shuō)明痰在咳癥中是起主導(dǎo)作用的因素。故前人有“見(jiàn)痰休治痰，善治者，治其生痰之源”之說(shuō)法。所以治痰應(yīng)結(jié)合病因、病機(jī)等論治。如肺熱灼津成痰，清熱肅肺則痰可除；脾虛濕盛成痰，健脾燥濕則痰不內(nèi)生；腎虛水泛為痰，溫腎則水不上泛而痰自消。根據(jù)急則治其標(biāo)(肺)，緩則治其本(脾、腎)的原則對(duì)癥治療。對(duì)咳嗽的辨證論治，既要重視主癥，也不能忽視那些與主癥伴隨出現(xiàn)的兼癥。論中之所以有五臟咳、六腑咳，是因?yàn)槎加锌人赃@一共同癥狀，之所以能夠區(qū)別是此臟之咳或彼腑之咳，則是因?yàn)樵诳人詴r(shí)有各種不同的伴見(jiàn)癥狀。如“膀胱咳狀，咳而遺溺”，臨床上很多產(chǎn)婦感冒，一咳則尿出，在治療外感時(shí)，還要兼固腎氣以加強(qiáng)膀胱的固攝功能。只有從整體觀出發(fā)，臨證才能抓住主癥，重視兼癥，通過(guò)對(duì)主、兼癥的客觀分析、找出病因、病位及其傳變關(guān)系，采取相應(yīng)的治療措施，從而達(dá)到預(yù)期的目的。同時(shí)，也應(yīng)指出：外感風(fēng)寒、內(nèi)傷冷飲都是引起咳嗽的常見(jiàn)病因，《難經(jīng)》亦有“形寒飲冷則傷肺”之說(shuō)，在診治咳嗽時(shí)也是值得重視的。咳嗽是人體祛邪外達(dá)的一種表現(xiàn)，一般說(shuō)來(lái)，咳嗽輕重可以反應(yīng)病邪的微甚。但在某些情況下，因正氣虛弱不能祛邪，咳雖輕微，但病情較重，應(yīng)予以扶正祛邪兼而有之。

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本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

王濟(jì) - 副主任醫(yī)師 - 北京中醫(yī)藥大學(xué)