[科普中國(guó)]-功能性遺糞癥

功能性遺糞癥，也稱非器質(zhì)性遺糞癥，又稱功能性大便失禁，屬排泄功能障礙，是指4周歲以上的兒童，在無(wú)器質(zhì)性疾病情況下仍在廁所以外的場(chǎng)所不自主地排出正常糞便的過(guò)程，至少每月1次，并且持續(xù)3個(gè)月以上。一般排便多數(shù)是在內(nèi)褲，有時(shí)糞塊落在屋角、幼兒園和學(xué)校的走廊、公園等場(chǎng)所。排便多數(shù)發(fā)生在兒童站立的時(shí)候，特別是運(yùn)動(dòng)中、步行時(shí)、玩耍時(shí)，甚至洗澡時(shí)排便，致使糞塊浮在澡盆中。大便性狀正常，并非腹瀉，軀體檢查無(wú)異常。流行病學(xué)

功能性遺糞癥的發(fā)生率報(bào)道不一。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)5~6歲兒童的發(fā)病率為4.1%，11~12歲兒童的發(fā)病率為1. 6%，且男童和貧困地區(qū)兒童發(fā)生率相對(duì)較高。同時(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅37. 7%的5~6歲遺糞癥兒童和27. 4%的11~12歲患兒曾因該問(wèn)題就診。另有研究報(bào)道，4~7歲兒童的發(fā)病率為1%~3%，其性別之比（男:女）為2. 5~ 6. 0:1；各年齡段發(fā)生率不同，4歲占2. 8%，5歲占2. 2%，6歲占1. 9%，7~8歲占1. 5%，10~11歲占1. 6%。其發(fā)生率差異原因之一可能與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)不一和調(diào)查人群有關(guān)，但這些數(shù)據(jù)均大大高于臨床醫(yī)師的估計(jì)。

評(píng)估與診斷功能性遺糞癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性是指兒童從未養(yǎng)成控制大便的習(xí)慣，從嬰兒期就開(kāi)始持久存在的遺糞癥狀；繼發(fā)性是指小兒已養(yǎng)成控制排便的習(xí)慣，相當(dāng)時(shí)間之后又發(fā)生遺糞。

目前功能性遺糞癥尚無(wú)統(tǒng)一和公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）診斷標(biāo)準(zhǔn)為:年齡或智齡在4歲以上，反復(fù)出現(xiàn)在不恰當(dāng)?shù)牡胤脚疟悖ㄈ缪澴永?、地板上），大便性狀通常正?；蚪咏?；每個(gè)月至少有1次遺糞，至少持續(xù)已6個(gè)月；排除由于精神發(fā)育遲滯、脊髓神經(jīng)病變、意識(shí)障礙、腹瀉或肛門(mén)括約肌功能障礙所致；功能性遺糞癥可以是獨(dú)立癥狀，也可以是更廣泛障礙的一部分，尤其是情緒障礙或品行障礙的組成部分。美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM-Ⅳ）將功能性遺糞癥分為兩個(gè)亞型，其中伴有便秘和液狀物溢出的通常稱為潴留性遺糞癥；不伴有便秘及液狀物溢出的則稱為非潴留性遺糞癥。

病因?qū)W與發(fā)生機(jī)制兒童功能性遺糞癥的病因多種多樣，涉及家庭、學(xué)校、環(huán)境及人際關(guān)系等方面，是多種因素相互作用的結(jié)果，其發(fā)生機(jī)制可能與遺傳因素、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟延遲、教育方法不當(dāng)及心理社會(huì)因素等有關(guān)。

便秘因素許多調(diào)查資料顯示兒童功能性遺糞癥與功能性便秘有密切關(guān)系。兒童便秘很常見(jiàn)，其發(fā)病率在0. 3% ~ 28%，且多為功能性的，約80%的兒童在5年內(nèi)可徹底治愈，但合并有功能性遺糞癥者則較難治愈。有便秘癥狀的兒童有79%發(fā)生大便失禁。在失控性排便兒童中有95%伴功能性便秘。便秘是糞便長(zhǎng)時(shí)間潴留在直腸內(nèi)，使直腸過(guò)度擴(kuò)張和受體的感受性降低。直腸遠(yuǎn)端過(guò)度膨脹后，直腸運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能受損，引起肛門(mén)括約肌的自發(fā)松弛，當(dāng)直腸內(nèi)積滿糞便，其壓力超過(guò)括約肌收縮力時(shí)，則很可能會(huì)引起遺糞，形成便秘和遺糞癥狀同時(shí)存在。這種大便失禁常以兩種方式發(fā)生: 一種是直腸近端。在腸內(nèi)新形成的糞便從堵塞在遠(yuǎn)端結(jié)腸或直腸的糞塊周圍或中間漏出；一種是當(dāng)糞塊在直腸內(nèi)蓄積到一定程度后，病兒對(duì)過(guò)渡擴(kuò)張的腸壁感覺(jué)遲鈍，難以形成有效的排便反射，糞團(tuán)就失控性的掉到褲襠中了，因而把這些伴有便秘癥狀的大便失禁稱為大便沾染。所以便秘是導(dǎo)致遺糞癥最常見(jiàn)的前期癥狀。

社會(huì)心理因素強(qiáng)烈的精神刺激、過(guò)度的情緒激動(dòng)和嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷對(duì)大腦皮質(zhì)的排便中樞有抑制作用，可導(dǎo)致其不能完成正常的排便動(dòng)作，結(jié)果肛門(mén)失去控制使大便溢出。如果在養(yǎng)成良好排便習(xí)慣的關(guān)鍵時(shí)期，有重大不良事件使兒童心理極度恐懼或精神抑制，將影響其掌握排便要領(lǐng)和養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣，使之不會(huì)選擇馬桶或便盆，而引起遺糞癥。多數(shù)5歲以上的遺糞癥患兒易繼發(fā)心理問(wèn)題，有些學(xué)齡期兒童因?qū)W習(xí)負(fù)擔(dān)沉重或?qū)W習(xí)成績(jī)不良經(jīng)常受到家長(zhǎng)和老師的訓(xùn)斥、歧視，或由于粗暴的教育方式，產(chǎn)生心理矛盾而緊張焦慮，均可引起遺糞現(xiàn)象。

神經(jīng)系統(tǒng)功能不全目前有學(xué)者認(rèn)為肛門(mén)括約肌的去神經(jīng)支配是功能性遺糞癥發(fā)生的原因之一，即支配肛門(mén)括約肌的神經(jīng)損傷，主要是支配肛門(mén)外括約肌的陰部神經(jīng)損傷所致，。Pakarinen 等研究發(fā)現(xiàn)，功能性遺糞癥患者陰部神經(jīng)末稍運(yùn)動(dòng)潛伏期較正常人明顯延長(zhǎng)，以致神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，肛門(mén)括約肌不能及時(shí)舒縮導(dǎo)致遺糞發(fā)生。

肥胖因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肥胖與功能性大便失禁有關(guān)，其原因可能是肥胖兒童的低纖維素和高能量飲食導(dǎo)致大便干結(jié)形成糞團(tuán)，在兒童不經(jīng)意時(shí)糞塊落在內(nèi)褲里或其它地方造成功能性大便失禁。有研究通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估80名肥胖兒童（平均年齡11歲）排便情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些兒童大便失禁的發(fā)生率為15%。

其它因素兒童生活環(huán)境、遺傳素質(zhì)等在功能性遺糞癥的發(fā)生中也起到一定作用。有學(xué)者調(diào)查了一群功能性排便障礙患者，將其分為有陽(yáng)性家族史和無(wú)陽(yáng)性家族史兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有陽(yáng)性家族史組排便障礙癥狀發(fā)生時(shí)間較早、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多且誘發(fā)因素較少。

疾病預(yù)防功能性遺糞癥是一種不應(yīng)被忽視的疾病，其對(duì)兒童的影響不僅限于軀體，更重要的是影響其心理的發(fā)展，甚至影響良好人格的形成，最終影響兒童能力和潛力的正常發(fā)揮，應(yīng)引起父母和老師等的重視，采取積極的措施進(jìn)行防治。

從小訓(xùn)練孩子良好的排便習(xí)慣，是預(yù)防該病的最為有效的方法。孩子18個(gè)月時(shí)，可培養(yǎng)其每日定時(shí)排便，鼓勵(lì)小兒 每日在便器上坐一會(huì)兒，教會(huì)孩子允許排便的地方和排便的程序，從小糾正兒童隨地大小便的不良習(xí)慣，加強(qiáng)對(duì)患兒衛(wèi)生習(xí)慣的訓(xùn)練和教育指導(dǎo)。

疾病治療心理行為治療應(yīng)詳細(xì)查找病因，有針對(duì)性的治療。治療需家庭、學(xué)校、 社會(huì)、醫(yī)生互相配合，并根據(jù)不同病因，有針對(duì)性的予以糾正及開(kāi)導(dǎo)，進(jìn)行心理治療及良好的習(xí)慣訓(xùn)練。大多數(shù)患兒通過(guò)行為干預(yù)，癥狀可得到改善，且患兒也可同時(shí)接受更廣泛的干預(yù)治療。部分年齡較小的患兒拒絕排便訓(xùn)練、藥物治療時(shí)，可給予有效的社會(huì)心理干預(yù)，制定排便日記，但需要掌握嚴(yán)格的訓(xùn)練日記。

小學(xué)生尚需注意減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)學(xué)生之間和睦相處，避免被歧視、受欺負(fù)，以幫助其正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，處理好家庭、學(xué)校、學(xué)習(xí)及環(huán)境等各方面的關(guān)系， 父母對(duì)患兒給以理解、支持和幫助，不予或少指責(zé)打罵兒童，使其生活質(zhì)量滿意度相對(duì)提高。臨床醫(yī)師在積極治療遺糞癥的同時(shí)，針對(duì)患兒的心理狀態(tài)，予以科學(xué)地解釋和支持，著重解除患兒緊張、焦慮和抑郁等不良情緒，幫助其消退羞恥感，并告知家長(zhǎng)遺糞癥對(duì)患兒心理的影響，若不顧及患兒自尊心，采用斥責(zé)、威脅和懲罰的手段，會(huì)使其更加委屈和憂郁，加重心理創(chuàng)傷。對(duì)待患兒只能多安慰， 多鼓勵(lì)，這一點(diǎn)甚為重要，是治療成功的先決條件。

藥物治療確定伴有便秘的患兒，應(yīng)予導(dǎo)瀉藥。大便失禁伴便秘的患兒有必要長(zhǎng)期使用這類藥物，數(shù)月至數(shù)年不等。對(duì)伴有情緒焦慮、抑郁者可輔以抗焦慮藥或三環(huán)類抗抑郁藥治療，如丁螺環(huán)酮、丙咪嗪、氟西汀等，但應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。

中醫(yī)治療對(duì)部分功能性遺糞癥患者，可用一些中藥加以糾正，其治療原則為通因通用。針灸、推拿和穴位電刺激亦有較好的療效。通過(guò)上述措施進(jìn)行積極治療一般預(yù)后良好，但仍有待繼續(xù)觀察。有研究發(fā)現(xiàn)8~10歲遺糞癥兒童10年后的身心健康與正常對(duì)照組比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即與正常對(duì)照組相比無(wú)或僅存在較輕的身心健康障礙。但同時(shí)發(fā)現(xiàn)其預(yù)后與遺糞癥的類型有一定相關(guān)性，繼發(fā)性分別和原發(fā)性與對(duì)照組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，功能性遺糞癥病因復(fù)雜，是一個(gè)慢性行為問(wèn)題，治療需長(zhǎng)期堅(jiān)持。對(duì)于家長(zhǎng)需克服社會(huì)、情感、工作、疾病等多方面壓力，而對(duì)患兒來(lái)說(shuō)合理治療對(duì)以后的性格、情感、行為發(fā)育有一定促進(jìn)作用。還應(yīng)注意小兒的生活管理及醫(yī)生、患 兒、家長(zhǎng)的配合，建立合理的生活制度和飲食習(xí)慣，對(duì)于臨床醫(yī)生亦需要深入研究以獲得更加有效的治療方法。 1