[科普中國]-下頜骨髁突骨折

下頜骨髁突參與構(gòu)成顳下頜關(guān)節(jié)，是下頜骨結(jié)構(gòu)薄弱部位之一，在遭受直接或間接外力打擊后，可出現(xiàn)髁突骨折，下頜骨髁突骨折約占下頜骨骨折的20%-30%，該類骨折如處理不當(dāng)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥。外科解剖

下頜骨的后上端為髁突，髁突的上端膨大為髁頭，髁頭和顳骨的下頜窩形成顳下頜關(guān)節(jié)。髁頭和下頜支的連接處為髁頸，髁頸的前上方為關(guān)節(jié)翼肌窩，翼外肌大多數(shù)纖維附著于此。髁突骨折后，在翼外肌的牽拉下，常向前內(nèi)方移位。

顳下頜關(guān)節(jié)由顳骨的關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)與下頜骨髁突構(gòu)成，關(guān)節(jié)外周包饒關(guān)節(jié)囊和韌帶，關(guān)節(jié)面之間有纖維軟骨關(guān)節(jié)盤。該關(guān)節(jié)主要功能是參與咀嚼、語言、吞咽等功能。髁突骨折必然會(huì)損傷其他關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，后期還可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。1

骨折分類（1）按骨折側(cè)分為：單側(cè)骨折、雙側(cè)骨折。

（2）按骨折部位分為：髁頭骨折、髁頸骨折、髁頸下骨折、矢狀骨折。

（3）按移位骨折塊與關(guān)節(jié)窩的相對(duì)位置分為：移位性骨折和脫位性骨折。

（4）按骨折移位方式分為：無移位、錯(cuò)動(dòng)移位、彎曲移位、重疊移位。2

骨折原因交通事故、暴力、摔傷尤其是高墜摔傷等都可以造成髁突骨折

骨折診斷可將手指置于雙側(cè)關(guān)節(jié)的外側(cè)或外耳道內(nèi)來感覺髁突的動(dòng)度，并觀察下頜骨自身的運(yùn)動(dòng)。如果存在單側(cè)髁突骨折，比較雙側(cè)髁突動(dòng)度的差異做出主觀評(píng)價(jià)。沒有觸到髁突動(dòng)度，同時(shí)還存在壓痛，高度懷疑存在骨折。再結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，即可明確診斷。 詳細(xì)詢問致傷原因，是否有傷后昏迷等。

臨床表現(xiàn)（1）耳前區(qū)腫脹、疼痛 骨折髁突的外極常有壓痛，并伴有骨擦音，但是對(duì)于脫位的骨折，髁突可能無法觸及。部分髁突骨折可出現(xiàn)外耳道損傷出現(xiàn)，此時(shí)，應(yīng)與顱中窩底骨折、腦脊液耳漏鑒別。

（2）咬合紊亂 單側(cè)髁突骨折，咬合向骨折側(cè)偏斜，同側(cè)后牙早接觸，雙側(cè)髁突骨折，下頜后縮，雙側(cè)后牙早接觸，前牙開?。

（3）功能障礙 主要表現(xiàn)為張口受限，影響正常的進(jìn)食和語言功能。

（4）面部畸形 骨折發(fā)生移位后，可出現(xiàn)下頜偏斜及后縮畸形。

影像學(xué)檢查（1）平片 一般選擇下頜曲面體層片和下頜開口后前位，但對(duì)髁頭囊內(nèi)骨折尤其是矢狀骨折顯示效果不佳。

（2）CT CT軸位、冠狀位結(jié)合三維重建影像可以明確髁突骨折的診斷，并可以指導(dǎo)制定手術(shù)方案。

骨折治療（1）非手術(shù)治療 髁突骨折?關(guān)系正常者，用頭帽頦兜制動(dòng)1021天，隨即配合理療，并進(jìn)行張口訓(xùn)練。如骨折移位形成錯(cuò)?，則必須通過頜間牽引恢復(fù)咬合關(guān)系。頜間牽引時(shí)可在牙齒早接觸區(qū)放置23mm厚的?墊，牽引恢復(fù)咬合關(guān)系，然后行頜間固定，固定時(shí)間約23周，骨折位置越低、固定時(shí)間越長。之后開始張口訓(xùn)練，并配合關(guān)節(jié)區(qū)理療。

（2）手術(shù)治療 髁突骨折外移位或脫位，低位髁頸和髁頸下骨折嚴(yán)重內(nèi)移位或脫位，伴升支垂直高度明顯降低（大于4mm），并繼發(fā)錯(cuò)?者應(yīng)采用手術(shù)治療。手術(shù)最好在傷后12小時(shí)內(nèi)或骨折57天時(shí)進(jìn)行。手術(shù)入路通常選擇頜后（環(huán)下頜角）切口，暴露骨折后行解剖復(fù)位。

（3）兒童髁突骨折的治療 兒童髁突骨折的治療目的是促進(jìn)髁突功能性改建，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直，避免頜骨發(fā)育畸形。關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生率大約為1%；頜骨畸形的發(fā)生率大約為20%30%。兒童髁突骨折具有很強(qiáng)的改建能力，骨折錯(cuò)位愈合后可以通過功能塑形形成一個(gè)近似正常形態(tài)的新的髁突。因此，骨折早期，幾乎所有類型的骨折均應(yīng)采取保守治療。可以戴一個(gè)12mm厚的軟?墊，以降低髁突，緩解急性期癥狀。同時(shí)牽引下頜向前、向上，在?墊的引導(dǎo)下糾正錯(cuò)合，并適當(dāng)制動(dòng)，710天后開始張口訓(xùn)練，尤其是前伸開口訓(xùn)練。如骨折移位、升支垂直高度降低，出現(xiàn)明顯的下頜后縮或偏斜畸形，則應(yīng)采用夾板或正畸裝置作頜間牽引，必要時(shí)增加顱頜牽引，以恢復(fù)下頜骨位置。乳牙期和替牙期兒童髁突骨折不要求嚴(yán)格復(fù)位咬合關(guān)系，關(guān)鍵要恢復(fù)升支垂直高度，并在此基礎(chǔ)上盡早做功能訓(xùn)練。如發(fā)現(xiàn)持續(xù)性張口受限4~8周以上，強(qiáng)迫性開口訓(xùn)練收效甚微時(shí)，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)粘連和早期強(qiáng)直的可能，考慮手術(shù)松解關(guān)節(jié)粘連，然后再配合理療進(jìn)行張口訓(xùn)練。3

術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后應(yīng)注意選擇合適的頜間固定期限、恰當(dāng)?shù)膹?fù)查期限和頻率。早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、科學(xué)合理地進(jìn)行術(shù)后理療和術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行正確的指導(dǎo)。還應(yīng)監(jiān)測傷口愈合、強(qiáng)化口腔衛(wèi)生和督促合理的飲食攝入。還要對(duì)那些需要進(jìn)一步穩(wěn)定咬合的病人進(jìn)行咬合管理，并鼓勵(lì)咬合穩(wěn)定的病人早期運(yùn)動(dòng)。