[科普中國]-小兒血尿

血尿是在兒科泌尿系統(tǒng)疾病最常見的表現(xiàn)之一，分為肉眼血尿和鏡下血尿。美國報道6~12歲兒童血尿發(fā)病率1%~2%，韓國報道小學(xué)、初中以及高中兒童血尿發(fā)生率分別為0.64%、0.61%以及0.48%，日本東京連續(xù)13年的學(xué)校尿液篩查結(jié)果顯示在小學(xué)和初中兒童血尿發(fā)生率分別為0.54%和0.94%，我國局部地區(qū)尿篩查1986年全國21省市地區(qū)對2~14歲兒童尿過篩發(fā)現(xiàn)潛血陽性3.15%、1994~1995年北京西城區(qū)學(xué)齡前兒童篩出尿潛血陽性0.4%~0.6%、1999年蚌埠市7~13歲兒童生尿液常規(guī)篩查潛血陽性0.32%、2007年上海徐匯區(qū)6~15歲尿液普查潛血陽性0.45%。定義

正常健康人尿中可有少量紅細(xì)胞，取10ml清潔新鮮中段尿1500 r/min離心5 min，棄去上清，將沉渣0.2ml混勻后涂片鏡檢，10×40高倍鏡下紅細(xì)胞≥3/HPF為鏡下血尿，國外鏡下血尿標(biāo)準(zhǔn)為紅細(xì)胞≥5/HPF，但2-3周內(nèi)至少3次?；蛘?小時尿紅細(xì)胞計數(shù)超過10萬，或12小時尿沉渣計數(shù)超過50萬。重者外觀呈洗肉水樣或含有血凝塊，稱為肉眼血尿，通常每升尿液中有1mL血液時即肉眼可見，尿呈紅色或呈洗肉水樣，其顏色與尿液的酸堿度有關(guān)，中性或弱堿性尿液顏色為鮮紅或呈洗肉水樣，酸性尿呈濃茶樣或煙灰樣。

分類根據(jù)肉眼是否可見血性分為肉眼血尿和鏡下血尿。

根據(jù)尿常規(guī)鏡檢是否有紅細(xì)胞分為真性血尿和假性血尿。

根據(jù)持續(xù)時間分為持續(xù)性血尿和再發(fā)性血尿。

根據(jù)有無其他臨床伴隨癥狀分為無癥狀性（孤立性）血尿和癥狀性（非孤立性）血尿。

根據(jù)病因是否與腎臟有關(guān)分為腎性血尿和非腎性血尿。

根據(jù)血尿是否源自腎小球分為腎小球性血尿和非腎小球性血尿。

病因小兒血尿病因很多，根據(jù)血尿來源分為腎小球性和非腎小球性血尿兩大類。

腎小球性血尿指血尿來源于腎小球。① 原發(fā)性腎小球腎炎：是小兒血尿最常見的原因。如各種急性、慢性、遷延腎小球腎炎，急進(jìn)性腎炎，腎病綜合征，IgA腎病等。除血尿外，尚伴隨有蛋白尿、水腫、高血壓及腎功能不全的表現(xiàn)。② 繼發(fā)性腎小球腎炎：常見有乙肝或丙肝病毒相關(guān)性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、結(jié)節(jié)性動脈炎、溶血尿毒綜合征、感染性心內(nèi)膜炎性腎炎等。除血尿外，常伴有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。③ 家族遺傳性腎小球疾病：常見如遺傳性腎炎（Alport綜合征）、薄基底膜腎病。④ 單純性血尿：臨床僅表現(xiàn)為持續(xù)性或反復(fù)性鏡下血尿，伴或不伴有發(fā)作性肉眼血尿，不伴水腫、高血壓、腎功能減退等其他癥狀。⑤ 部分劇烈運動后一過性血尿。

非腎小球性血尿指血尿來源于腎小管、腎間質(zhì)或尿路（包括集合系統(tǒng)、輸尿管、膀膚和尿道）及全身性疾病。① 尿路感染：如腎孟腎炎、腎結(jié)核、膀脫炎等。病原除細(xì)菌感染外，也可由病毒、支原體、真菌、寄生蟲等引起。② 泌尿系結(jié)石：腎結(jié)石、膀朧結(jié)石、尿道結(jié)石。③ 特發(fā)性高鈣尿癥。④ 藥物及化學(xué)物質(zhì)：抗生素（如氨基甙類、先鋒霉素、青霉素、磺胺藥）、乙酰水楊酸、抗凝藥物（肝素、雙香豆素）、環(huán)磷酞胺、保太松、感冒通、苯酚、重金屬（汞、砷、鉛）等。⑤ 血管性病變：胡桃夾現(xiàn)象（左腎靜脈壓迫綜合征）、腎靜脈血栓形成、腎動靜脈瘺。⑥ 尿路畸形：多囊腎、馬蹄腎、海綿腎、膀胱憩室、腎積水等。⑦ 腫瘤：腎母細(xì)胞瘤、腎胚胎瘤、白血病。⑧創(chuàng)傷：如外傷、手術(shù)、器械損傷、尿道異物等。⑨ 鄰近器官病變：如闌尾炎、盆腔炎等。⑩ 全身性疾?。貉“鍦p少性紫癜、血友病、新生兒自然出血癥等。

發(fā)病機(jī)制1. 免疫機(jī)制介導(dǎo)的腎小球基底膜損傷 免疫復(fù)合物（或原位復(fù)合物）沉積于腎小球，激活補體，引起免疫炎癥損傷，導(dǎo)致腎小球基底膜斷裂，通透性增加，紅細(xì)胞漏出，出現(xiàn)血尿。

2. 腎小球基底膜結(jié)構(gòu)異常 如薄基底膜腎病、Alport 綜合征。

3. 腎血管的損傷 如高尿鈣癥的鈣微結(jié)晶、結(jié)石、腫瘤、感染、藥物、創(chuàng)傷等對腎小管、腎間質(zhì)、尿路等組織血管的直接破壞引起血尿。

4. 腎靜脈血流動力學(xué)改變 如左腎靜脈壓迫綜合征，因腎靜脈受壓，導(dǎo)致腎靜脈壓力增高，腎臟瘀血、缺氧，在腎盞與周圍的靜脈叢之間形成異常交通而發(fā)生血尿。

5. 其他出血性疾病 因出血機(jī)制障礙引起全身性出血，包括血尿、血友病、血小板減少性紫癜、新生兒自然出血癥等。

臨床表現(xiàn)血尿本身臨床表現(xiàn)無特殊，主要是原發(fā)病相應(yīng)表現(xiàn)或血尿相關(guān)伴隨癥狀。

病史① 有無前驅(qū)感染及時間關(guān)系，如急性鏈球菌感染后腎炎常有較明確的前驅(qū)病史，于感染后10~14 d出現(xiàn)血尿；而IgA腎病，呼吸道癥狀與血尿幾乎同時發(fā)生，一般不超過3 d。② 近期有無用氨基糖甙類抗生素、磺胺類等藥物史。③ 有無外傷史。④ 有無與鼠類接觸史，對流行性出血熱診斷極為重要。⑤ 有皮膚紫癜史支持紫癜性腎炎。⑥ 有肝炎病史者要除外肝炎相關(guān)性腎炎。⑦ 家族中有無血尿、腎衰、耳聾、眼疾患者，為遺傳性腎炎、 家族性良性血尿提供線索。⑧ 家族中出血史對血友病診斷有幫助。

伴隨癥狀① 明顯的尿路刺激癥狀多見于泌尿系統(tǒng)感染（但小嬰兒可僅有發(fā)熱、拒食、哭鬧及體重不增等），其次要注意除外腎結(jié)核累及下泌尿道、高鈣尿癥。② 腎區(qū)絞痛要考慮泌尿系結(jié)石。③ 瘦長體型有時左側(cè)腹痛和腰痛者，要考慮特發(fā)性腎出血。④腎區(qū)腫塊要考慮腎臟腫瘤、多囊腎、腎積水等。⑤ 肝脾腫大、角膜K-F環(huán)者要考慮肝豆?fàn)詈俗冃?。?有全身多系統(tǒng)損害者要考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。⑦ 伴有不明原因發(fā)熱、消瘦、貧血及咯血者應(yīng)疑為肺出血腎炎綜合征。⑧ 發(fā)熱伴面、頸、上胸部潮紅，并漸出現(xiàn)皮膚出血點、低血壓、休克、少尿應(yīng)考慮流行性出血熱。⑨ 有胃腸炎表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)溶血性貧血、血小板減少者要考慮溶血尿毒綜合征。⑩ 伴蛋白尿、水腫、高血壓，要考慮腎小球疾病。1

診斷和鑒別診斷血尿的診斷思路：首先明確是否為真性血尿；其次明確血尿的來源；最后明確血尿的可能病因。

明確是否為真性血尿當(dāng)小兒尿色發(fā)紅時，需排除假性血尿：① 尿中某些代謝產(chǎn)物如卟啉尿、尿黑酸尿（酪氨酸代謝異常?。⒛懮?、尿酸鹽及藥物如酚紅、氨基比林、利福平、鐵劑、甲基多巴、甲硝唑、呋喃妥英、嘧啶等均可使尿呈紅色；某些食物或蔬菜中色素如甜菜、黑莓及食物顏色也可致紅色尿。尿常規(guī)潛血、鏡檢紅細(xì)胞均陰性。② 血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、溶血性貧血等。尿常規(guī)潛血陽性而鏡檢紅細(xì)胞陰性。③ 非泌尿道出血，如陰道或下消化道出血混入、月經(jīng)污染。

血尿的定位分析① 肉眼觀察：暗紅色尿多來自腎實質(zhì)或腎盂，鮮紅色或帶有血塊者常提示非腎小球性疾患出血，血塊較大者可能來自膀胱出血，尿道口滴血可能來自尿道。

② 尿三杯試驗：在患兒持續(xù)排尿過程中，用三只玻璃杯分別收集初、中、終各段尿液，然后進(jìn)行血尿檢查。初段血尿見于尿道疾病；終末血尿見于膀胱頸、三角區(qū)、后尿道及前列腺疾??；全程血尿則提示腎臟、輸尿管及膀胱疾病。

③ 尿常規(guī)檢查：血尿伴大量蛋白（>2+）時考慮病變在腎小球，尿沉渣中如發(fā)現(xiàn)管型、特別是紅細(xì)胞管型多為腎實質(zhì)病變；血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸鹽結(jié)晶者要除外高鈣尿癥、結(jié)石。

④ 尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查：當(dāng)尿中紅細(xì)胞出現(xiàn)形態(tài)變化和伴有血紅蛋白丟失時，即變形的紅細(xì)胞為主時，為腎小球性血尿，其機(jī)制一般認(rèn)為，腎單位血尿是紅細(xì)胞被擠壓穿過病變的腎小球基膜受損和通過腎小管時受到管腔內(nèi)滲透壓、pH及代謝物質(zhì)（脂肪酸、溶血卵磷脂及膽酸等）作用，而發(fā)生外形及大小等的變化；當(dāng)尿紅細(xì)胞形態(tài)基本正常均一的，即為非腎小球性血尿，該均一紅細(xì)胞血尿是尿路血管破裂出血造成，因而紅細(xì)胞形態(tài)正常。嚴(yán)重變形紅細(xì)胞（環(huán)狀、芽胞、穿孔）>30%以上稱為腎小球性血尿，6個月；伴明顯蛋白尿，又已排除鏈球菌感染后腎炎者；伴高血壓及氮質(zhì)血癥者；伴持續(xù)低補體血癥者；有腎炎或耳聾家族史者。

腎小球性血尿常見疾病4.1 孤立性血尿 凡尿中紅細(xì)胞超過正常而無明顯的臨床癥狀、實驗室改變及腎功能異常者稱為孤立性血尿，又名單純性血尿、無癥狀性血尿、良性再發(fā)性血尿。臨床特點：① 再發(fā)性血尿：主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，通常發(fā)作前有上呼吸道感染，1~3d后出現(xiàn)血尿，血尿持續(xù)1~2d，很少超過5d，肉眼血尿消失后尿檢可正?；蜷g斷有鏡下血尿，發(fā)作間隔不等。無鏈球菌感染的證據(jù)，不伴浮腫、高血壓、腎功能異常。② 持續(xù)性或再發(fā)性鏡下血尿：約占半數(shù)病人，多數(shù)為健康體檢或其他疾病時偶爾查尿發(fā)現(xiàn)，不能確定起病日期，無癥狀及體征。

4.2 Alport綜合征 本病為一種遺傳和臨床異質(zhì)性疾病，X連鎖顯性遺傳為主要遺傳方式，因編碼IV膠原的COL4A5基因突變所致。男女表現(xiàn)不同，男性早期即有進(jìn)行性血尿，學(xué)齡期出現(xiàn)神經(jīng)性耳聾，20歲以后出現(xiàn)眼異常（白內(nèi)障，圓錐性晶狀體）及腎功能不全。女性則輕重懸殊，輕者至老年無癥狀，重者與男性相同，中年即進(jìn)入腎功能不全。電鏡有特征性的改變?yōu)榛啄ず癖〔灰?，致密層分裂為多層網(wǎng)狀，內(nèi)有致密顆粒。

4.3 薄基底膜腎病 又稱家族性良性再發(fā)性血尿。為常染色體顯性遺傳，因COL4A3/COL4A4兩個基因突變所致。任何年齡均可發(fā)病，一般多在5歲以前發(fā)病，女性略多于男性，主要表現(xiàn)為間歇或持續(xù)性血尿，可因感冒和運動后加重或誘發(fā)血尿，無或輕微蛋白尿，無高血壓，腎功能正常。電鏡腎小球基底膜廣泛變薄（0.21，24h尿鈣>4 mg/kg或0.1 mmol/kg）而血鈣正常。依發(fā)病機(jī)制分為腸鈣吸收增加型和腎小管鈣重吸收減少型。血尿為本病特點，發(fā)作性、持續(xù)性肉眼血尿或鏡下血尿，此外可有結(jié)石、尿路刺激癥狀、遺尿、腹痛、腰痛及膿尿，病程久者可體格矮小、骨質(zhì)稀疏及腎小管功能受損。

5.3 左腎靜脈壓迫綜合征 又稱胡桃夾現(xiàn)象，此系左腎靜脈在腹主動脈與腸系膜上動脈之間受壓，淤積的靜脈血在靜脈竇下腎盞之間形成異常交通而發(fā)生血尿。臨床特點：一般發(fā)生于學(xué)齡期的兒童，身材較瘦者；血尿活動后比較明顯；常伴隨左側(cè)腰腹痛；男性精索靜脈曲張；B超或CT見擴(kuò)張部的左腎靜脈與狹窄部位相比達(dá)2倍以上即可確診。23

治療和管理血尿的治療，主要為根據(jù)不同病因針對原發(fā)病進(jìn)行不同治療。

如果僅單純鏡下血尿，預(yù)后一般較好，不必用藥，但需要隨訪，每年一次（美國）或是3~6個月一次。因此建議對此類疾病的患兒進(jìn)行“管理”，而不是治療。管理包括：診斷、治療、患者/家長教育、生活指導(dǎo)、制定隨訪計劃等。告知患兒“定期”復(fù)查。

總之，關(guān)于兒童血尿目前總體新進(jìn)展不多，在臨床工作中應(yīng)該注意到，血尿病因診斷的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血尿的治療，但在診斷過程中要注意平衡相關(guān)檢查的“不足”與“過度”。對于暫時無明確病因的血尿患兒，定期隨訪尤為重要。根據(jù)目前檢查，結(jié)合隨訪檢查來進(jìn)行“立體”診斷。對于不同的患兒制定相應(yīng)的隨訪計劃和隨訪內(nèi)容。4