[科普中國]-慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, CIDP)是以周圍神經(jīng)近端慢性脫髓鞘為主要病變的自身免疫性運動感覺性周圍神經(jīng)病，屬于慢性獲得性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（chronic acquired demyelinating polyneuropathy, CADP）,是CADP最常見的一種類型，呈慢性進展或緩解－復發(fā)病程，大部分患者對免疫治療反應(yīng)良好。病因

本病的病因不清。目前公認急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋcute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, AIDP）與感染性前驅(qū)疾病有關(guān)，最常見的是上呼吸道感染疾病（病毒性或細菌性）和胃腸道炎性疾?。漳c彎曲菌），而CIDP的病因?qū)W研究并未提示與前驅(qū)感染的關(guān)系。CIDP患者相關(guān)病毒細菌的檢出率也很低。當然這也可能由于CIDP起病隱匿，不好確定前驅(qū)感染與癥狀出現(xiàn)的時間有關(guān)，或者由于CIDP的發(fā)病率比AIDP低很多，且診斷困難，相對較少的流行病學資料尚不足證實前驅(qū)疾病與CIDP的關(guān)系。

發(fā)病機制CIDP的臨床表現(xiàn)與AIDP相似，免疫治療有效，提示該病有免疫介導的發(fā)病機制，但CIDP的機制及其與AIDP的關(guān)系并不清楚。在CIDP中，自身免疫反應(yīng)性T細胞和B細胞發(fā)生分化，引起周圍神經(jīng)的自身免疫性損害，分子模擬可能是重要的病理啟動機制。在AIDP的研究中，發(fā)現(xiàn)了一系列周圍神經(jīng)抗原和相關(guān)的自身抗體，但CIDP的分子模擬機制在分子靶點上缺少足夠的證據(jù)。

但分子模擬假說不能解釋CIDP的全部免疫學和病理學改變。CIDP似乎是一種器官特異性的免疫介導的疾病，起源于細胞免疫反應(yīng)和體液免疫反應(yīng)對特征未完全確定的周圍神經(jīng)抗原的協(xié)同相互作用。1

病理生理CIDP周圍神經(jīng)有斑點樣單個核細胞浸潤，節(jié)段性脫鞘，炎癥病理反應(yīng)不如GBS明顯，淋巴細胞少見，神經(jīng)束膜內(nèi)血管通透性增加，血管周圍可見單個核細胞、巨噬細胞浸潤，脫髓鞘與髓鞘再生同時并存，Schwann細胞再生出現(xiàn)“洋蔥頭樣”改變，軸索損害在CIDP也較常見，可合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。2

臨床表現(xiàn)本病可主要見于成人，兒童也可患病，發(fā)病高峰年齡在40-60歲。起病較隱襲或呈亞急性病程，病前很少前驅(qū)感染，自然病程包括階梯式進展、穩(wěn)定進展和緩解-復發(fā)三種形式。進展期數(shù)月至數(shù)年，平均3個月，起病6個月內(nèi)無明顯好轉(zhuǎn)，進展過程超過8周，可與GBS鑒別。

CIDP經(jīng)典型見于各年齡段，40一60歲多見，男女發(fā)病比率相近。較少有明確的前驅(qū)感染史。慢性起病，癥狀進展在8周以上，但有16%的患者呈亞急性起病，癥狀進展較快，在4—8周內(nèi)即達高峰，且對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)敏感，這部分患者目前仍傾向歸類于CIDP而非AIDP。CIDP癥狀局限于周圍神經(jīng)系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為：(1)腦神經(jīng)異常：不到10%的患者會出現(xiàn)面癱或眼肌麻痹，支配延髓肌的腦神經(jīng)偶可累及，可出現(xiàn)構(gòu)音障礙（9%），吞咽困難（9%）。(2)肌無力：大部分患者出現(xiàn)肌無力，可累及四肢的近端和遠端，但以近端肌無力為突出特點。典型的無力表現(xiàn)為對稱性的近端和遠端肢體無力，一般由雙下肢起病，自遠端向近端發(fā)展；呼吸肌受累較少見（11%）。(3)感覺障礙：大部分患者表現(xiàn)為四肢麻木，部分伴疼痛?？捎惺痔住⒁m套樣針刺覺減退，還可有深感覺減退，嚴重者出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)。但感覺查體客觀的感覺障礙一般不突出。 (4)腱反射異常：腱反射減弱或消失，甚至正常肌力者的腱反射減弱或消失。(5)自主神經(jīng)功能障礙：可表現(xiàn)為體位性低血壓、括約肌功能障礙及心律失常等。少數(shù)患者出現(xiàn)Horner征、陽痿（4%）、尿失禁（2%）、視盤水腫、視力下降等。約5%的CIDP患者可同時出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，脫髓鞘性病變可見于大腦和小腦，類似多發(fā)性硬化，免疫治療后中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腦部影像學改變可消失。

CIDP變異型（1）純運動型

選擇性累及運動纖維，傳導阻滯較常見，對靜脈免疫球蛋白（IVIG）反應(yīng)較激素好。

（2）感覺型CIDP或慢性感覺性脫髓鞘性神經(jīng)病

以肢體末端感覺障礙起病，甚至出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)，雖然只有感覺癥狀，但電生理提示神經(jīng)傳導速度存在典型CIDP的運動纖維受損，隨著病程進展可出現(xiàn)運動受累的癥狀。

（3）輕型

肌力通常是正常的，癥狀包括遠端麻木、麻刺或無力，隨著病程延長可進展。

（4）多灶型（Lewis-Sumner syndrome，多灶性獲得性脫髓鞘性感覺運動神經(jīng)?。?/p>

臨床表現(xiàn)為多灶性神經(jīng)病，受累神經(jīng)存在傳導阻滯，存在感覺損害的證據(jù)，激素反應(yīng)好。

（5）遠端型（遠端獲得性脫髓鞘性對稱性神經(jīng)?。?/p>

近端肌力不受累，未發(fā)現(xiàn)單克隆蛋白，且治療反應(yīng)與經(jīng)典型CIDP類似。

（6）慢性免疫性感覺性多發(fā)性神經(jīng)根病

臨床表現(xiàn)為感覺性共濟失調(diào)和大纖維性感覺缺失。電生理檢查軀體感覺誘發(fā)電位提示感覺神經(jīng)根受累，但神經(jīng)傳導速度正常。其組織學模式與CIDP類似。3

輔助檢查電生理檢查運動神經(jīng)傳導測定提示周圍神經(jīng)存在脫髓鞘性病變，在非嵌壓部位出現(xiàn)傳導阻滯或異常波形離散對診斷脫髓鞘病變更有價值。通常選擇一側(cè)的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)進行測定。神經(jīng)電生理檢測結(jié)果必須與臨床表現(xiàn)相一致。電生理診斷標準為：(1)運動神經(jīng)傳導：至少要有2根神經(jīng)均存在下述參數(shù)中的至少1項異常：①遠端潛伏期較正常值上限延長50%以上；②運動神經(jīng)傳導速度較正常值下限下降30%以上；③F波潛伏期較正常值上限延長20%以上[當遠端復合肌肉動作電位(compound muscle action potential，CMAP)負相波波幅較正常值下限下降20%以上時，則要求F波潛伏期延長50%以上]或無法引出F波；④運動神經(jīng)部分傳導阻滯：周圍神經(jīng)常規(guī)節(jié)段近端與遠端比較，CMAP負相波波幅下降50%以上；⑤異常波形離散：周圍神經(jīng)常規(guī)節(jié)段近端與遠端比較CAMP負相波時限增寬30%以上。當CMAP負相波波幅不足正常值下限20%時，檢測傳導阻滯的可靠性下降。(2)感覺神經(jīng)傳導：可以有感覺神經(jīng)傳導速度減慢和(或)波幅下降。(3)針電極肌電圖：通常正常，繼發(fā)軸索損害時可出現(xiàn)異常自發(fā)電位、運動單位電位時限增寬和波幅增高，以及運動單位丟失。

腦脊液檢查典型的腦脊液改變?yōu)榈鞍?細胞分離，及蛋白含量增高，而細胞計數(shù)正常或僅輕度升高，蛋白含量波動較大，通常在0.75-2.0g/L，部分患者（20%）可出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶陽性，24小時鞘內(nèi)IgG合成率增高。

神經(jīng)活檢懷疑本病但電生理檢查結(jié)果與臨床不符時，需要行神經(jīng)活體組織檢查。腓腸神經(jīng)活檢主要病理改變:有髓神經(jīng)纖維出現(xiàn)節(jié)段性脫髓鞘，軸索變性，施萬細胞增生并形成洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)，單核細胞浸潤等,此改變并非CIDP特異性標志。還可以除外血管炎性周圍神經(jīng)病和遺傳性周圍神經(jīng)病。神經(jīng)活體組織檢查還由于活檢的腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)為遠端感覺神經(jīng)，而CIDP最顯著的病變位于神經(jīng)根和近端的運動纖維，因此周圍神經(jīng)活檢對CIDP的診斷陽性結(jié)果在60%左右。

核磁共振成像（MRI）MRI可以發(fā)現(xiàn)近端神經(jīng)或神經(jīng)根增粗，強化有助于發(fā)現(xiàn)活動性病變。4

診斷和鑒別診斷診斷CIDP的診斷主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和符合脫髓鞘性損害的神經(jīng)電生理改變、腦脊液改變和神經(jīng)活檢提示脫髓鞘和髓鞘再生支持該診斷，典型的CIDP對皮質(zhì)類固醇治療反應(yīng)良好，療效觀察結(jié)果也可被用于鑒別診斷。

根據(jù)《中國2010年慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診療指南》，CIDP的診斷目前仍為排除性診斷，符合以下條件的可考慮該病：

（1）癥狀進展超過8周，慢性進展或緩解－復發(fā)；

（2）臨床表現(xiàn)：不同程度的肢體無力，多數(shù)呈對稱性，少數(shù)為非對稱性，近端和遠端均可累及，四肢腱反射減低或消失，伴有深、淺感覺異常；

（3）腦脊液：蛋白－細胞分離；

（4）電生理檢查：神經(jīng)傳導速度減慢、傳導阻滯或異常波形離散；

（5）神經(jīng)活檢：除外其他原因引起的周圍神經(jīng)??；

（6）糖皮質(zhì)激素治療有效。

鑒別診斷（1）多灶性運動神經(jīng)?。╩ultifocal motor neuropathy, MMN）：MMN是僅累及運動神經(jīng)的脫髓鞘性周圍神經(jīng)病，主要表現(xiàn)為以肢體遠端肌肉開始的非對稱性無力，以上肢為主，不伴感覺減退；部分患者血清GM1抗體增高，腦脊液蛋白水平和細胞計數(shù)通常正常；電生理為多個非嵌壓部位出現(xiàn)不完全性運動傳導阻滯。MMN一般對皮質(zhì)類固醇療效不佳，可用免疫球蛋白和環(huán)磷酰胺治療。

（2）復發(fā)型GBS：極少見，1個月內(nèi)進展至高峰，而CIDP平均為3個月；另外，復發(fā)型GBS多有前驅(qū)感染史，常見面神經(jīng)麻痹和呼吸肌受累，CIDP均少見。

（3）POEMS綜合征：主要表現(xiàn)為脫髓鞘為主的周圍神經(jīng)病和M蛋白（通常為IgG型，λ輕鏈增多）陽性，可以同時存在臟器腫大（如肝、脾、淋巴結(jié)等）、內(nèi)分泌異常（如糖尿病、甲狀腺功能低下等）和皮膚改變（膚色變深）。

（4）意義未明的單克隆丙種球蛋白?。╩onoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS）：MGUS伴發(fā)周圍神經(jīng)病感覺癥狀突出，遠端受累更明顯，最常見的是IgM型，免疫蛋白固定電泳發(fā)現(xiàn)M蛋白是診斷MGUS的關(guān)鍵，該病對丙種球蛋白反應(yīng)好，部分患者可進展為多發(fā)性骨髓瘤。

（5）副腫瘤性神經(jīng)病：多為純感覺性或感覺運動性，感覺癥狀較明顯，病程進行性發(fā)展，部分患者血清中可檢出腫瘤相關(guān)的自身抗體，周圍神經(jīng)受損可在癌癥出現(xiàn)之前、同時或之后。

（6）遺傳性運動感覺性神經(jīng)?。℉SMN）：根據(jù)家族史，合并色素性視網(wǎng)膜炎、魚鱗病和弓形足等體征可幫助鑒別，確診需依靠神經(jīng)活檢。

（7）其他：CIDP還需各種原因引起的慢性多發(fā)性周圍神經(jīng)病鑒別，如HIV感染、丙型肝炎病毒、結(jié)締組織病、淋巴瘤、白血病、糖尿病等代謝性疾病、中毒性、藥物等。

疾病治療CIDP患者進行免疫治療可使多數(shù)患者病情緩解或得到控制。免疫治療包括皮質(zhì)類固醇、靜脈免疫球蛋白（IVIG）、血漿置換和免疫抑制劑。免疫治療的能終止自身免疫反應(yīng)和炎性脫髓鞘，防止繼發(fā)性軸突變性。治療有效的患者必須堅持治療，直到病情得到最大程度的改善或穩(wěn)定，此后進行維持治療，預防復發(fā)和進展。CIDP是一種慢性病，治療方案個體化，根據(jù)患者的無力情況、費用、方便性、系統(tǒng)性疾病、副作用等進行選擇。

皮質(zhì)類固醇為CIDP首選治療藥物。甲潑尼龍500～1000mg/d，靜脈滴注，連續(xù)3～5 d，然后逐漸減量或直接改口服潑尼松1 mg/kg/d，清晨頓服，維持1～2個月后逐漸減量；或地塞米松l0～20 mg/d，靜脈滴注，連續(xù)7 d，然后改為潑尼松1 mg/kg/d，清晨頓服，維持l～2個月后逐漸減量；也可以直接口服潑尼松1 mg/kg/d，清晨頓服，維持1～2個月后逐漸減量。上述療法口服潑尼松減量直至小劑量(5—10 mg)均需維持半年以上，再酌情停藥。在使用激素過程中注意補鈣、補鉀和保護胃黏膜。

IVIG50%以上的患者使用IVIG治療有效。單個療程總量為2000mg/kg，分5日靜脈給藥。部分患者初次治療后即趨緩解，多數(shù)患者需要繼續(xù)治療。復發(fā)治療或維持治療建議每月注射1次并逐漸減量。為使病情持續(xù)改善可加用小劑量潑尼松或其它免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺口服。

血漿置換（plasma exchange, PE)PE能清除免疫復合物和相關(guān)抗體以減輕周圍神經(jīng)炎性破壞作用。近半數(shù)CIDP患者對PE反應(yīng)良好。PE治療CIDP起效快，治療總量相當于個體全部血漿量，每次40-50ml/kg，最初每周需2-3次，約3周出現(xiàn)療效，起效后逐漸減少PE次數(shù)，多數(shù)患者反應(yīng)是暫時的，需要多次獲定期進行PE治療。在應(yīng)用IVIG后3周內(nèi)不建議進行PE治療。

免疫抑制藥通常在其他治療無效時給予免疫抑制劑治療。

（1）環(huán)磷酰胺 沖擊治療可予400mg/次，每周2次，靜脈點滴；或是800mg/次，每周1次，靜脈點滴；上述劑量連續(xù)使用4周后改口服，口服劑量為1-2mg/(kg·d)，累計總量至10g。主要副作用是惡心、嘔吐、貧血和脫發(fā)，必須監(jiān)測血常規(guī)和肝功能，治療初期隔日檢查1次。

（2）硫唑嘌呤 口服3-4mg/(kg·d)，最多不超過300mg/d，2-3個月起效，一般總劑量10g，若療效不滿意，累計總量可達20g。

（3）環(huán)孢菌素A 對某些CIDP患者有效，初始劑量為10mg/(kg·d)，后減為5mg/(kg·d)，可維持數(shù)年。為減少腎毒性可分2-3次/日口服。

免疫調(diào)節(jié)劑皮質(zhì)類固醇、PE或IVIG療效不佳的CIDP患者可使用α-干擾素治療。

其他治療可以應(yīng)用B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)治療，如維生素B1、B12、B6等；嚴重神經(jīng)痛不能耐受者可以加用卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林等治療；早期開始神經(jīng)功能康復鍛煉預防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。5

疾病預后緩解－復發(fā)型CIDP患者預后較持續(xù)進展型好。研究顯示CIDP患者的長期預后取決于患者的發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)形式以及治療反應(yīng)。亞急性起病或單向病程的年輕患者，其治療效果較好。64歲以上起病的老年人其治療后完全恢復的可能性較64歲以下起病的患者小。近端無力的CIDP患者其緩解率較遠端無力的高，且預后較好。總之，CIDP患者遠期預后一般較好，尤其是單向病程或是緩解型病程的患者；另外，經(jīng)驗提示患者起病后至開始治療的時間是預后的關(guān)鍵，但尚需進一步研究證實。

疾病預防由于CIDP的直接病因以及始動的誘發(fā)因素并不明確，所以缺乏明確的一級預防建議，目前尚無預防措施及預防性藥物。CIDP雖然未能證實與前驅(qū)感染事件或接種疫苗有明確關(guān)系，但一部分CIDP患者的復發(fā)或加重與感染相關(guān)，因此對于已經(jīng)罹患CIDP的患者還是建議避免感染，尤其是呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的感染。另外，一些年輕女性患者的復發(fā)與妊娠相伴隨，提示孕期風險增高，在孕期應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的變化。

疾病護理如患者有吞咽困難，為避免嗆咳，給予留置胃管，并以高蛋白、高維生素、高熱量且易消化的鼻飼流質(zhì)飲食，保證每天所需的熱量、蛋白質(zhì)，保證機體足夠的營養(yǎng)，維持正氮平衡。長期臥床患者需定時翻身、拍背，避免褥瘡及肺部感染，給予肢體功能康復鍛煉，避免下肢深靜脈血栓形成。