[科普中國]-心身疾病

是一組發(fā)生發(fā)展與心理社會因素密切相關(guān)，但以軀體癥狀表現(xiàn)為主的疾病，主要特點包括：①心理社會因素在疾病的發(fā)生與發(fā)展過程中起重要作用；②表現(xiàn)為軀體癥狀，有器質(zhì)性病理改變或已知的病理生理過程；③不屬于軀體形式障礙。心身疾病的流行病學目前尚缺乏大樣本的流調(diào)資料。國內(nèi)資料顯示，在綜合性醫(yī)院的初診病人中，有近1/3的患者所患的是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病。非精神科醫(yī)生很少關(guān)注這些患者的心理因素，也很少把這些他們認為是內(nèi)科的疾病而看成與精神科相關(guān)，因此患者往往接受的是軀體治療，心理社會因素方面很少得到關(guān)注。發(fā)病原因發(fā)病理論

心身疾病是由多種因素引起的，在各種因素之間又互有聯(lián)系和影響。目前對其發(fā)病的理論主要有兩派：心理動力學理論和心理生理學理論1。

1**、心理動力學理論**

這一理論始終重視潛意識心理沖突在各種心身疾病發(fā)生中的作用。代表者Alexander 認為未解決的潛意識的沖突是導致心身疾病的主要原因。目前認為，潛意識心理沖突是通過自主神經(jīng)系統(tǒng)功能活動的變化，作用在相應的特殊器官和具有易患素質(zhì)的患者而致病的。例如，哮喘的喘息發(fā)作和咳嗽癥狀被認為是“被壓抑的哭喊”，目的在于得到他人的幫助；生活環(huán)境中對愛情的強烈而矛盾的渴望，可伴隨胃的過度活動，具易患素質(zhì)者就可能引起胃潰瘍。因而他們主張對心身疾病的治療，只是查明并解決所謂致病的情緒因素和心理矛盾。

心理動力學理論發(fā)病機制的不足是片面夸大了潛意識的作用，把軀體疾病的許多癥狀都解釋為潛意識中情緒反應的象征，影響了對其他病因的研究和全面治療。2

3**、心理生物學理論**

這一理論以Cannon的情緒生理學和巴甫洛夫高級神經(jīng)活動類型學說為基礎。采用量化研究方法來研究有意識的心理因素，如情緒，與可測量到的生理、生化變化之間的關(guān)系。他們認為，情緒對一些軀體疾病的影響很大，對自主神經(jīng)系統(tǒng)支配的某一器官和某一系統(tǒng)影響更為明顯。此外，他們還探索了心理社會刺激引起的情緒是通過什么途徑引起生理生化變化而致病的。在研究過程中，他們不僅重視對心理生理障礙的發(fā)生發(fā)展機制的研究，而且把心理因素擴大為心理社會因素對人體健康和疾病的影響，強調(diào)了人們對環(huán)境刺激的心理生理反應，即強調(diào)了心理社會的緊張刺激對人體的影響以及機體對疾病的易感性、適應性和對抗性等概念在疾病過程中的作用。2

相關(guān)因素1****、生活事件

Schmale研究了親人分離和憂郁與各種疾病的關(guān)系。他發(fā)現(xiàn)在住院的大部分患者中都有失落感的訴述（真實的或想象的），并在疾病的癥狀出現(xiàn)以前，就已感到失去希望和失去幫助。與此相似的報告，有配偶死亡后，存活一方的死亡率和冠心病患病率都有增高。國內(nèi)康文娥的研究揭示，在一組95例老年高血壓患者中生活事件發(fā)生的頻率和強度要明顯高于對照組。由此說明應激生活事件對心身疾病的影響。

2**、精神應激和情緒反應**

精神應激可以導致或加重高血壓、冠心病、消化性潰瘍、皮膚病等心身疾病。應激事件之所以能致病，實際上是以情緒反應作為中介來實現(xiàn)的。情緒分為正性情緒（即愉快、積極的情緒）和負性情緒（即不愉快、消極的情緒）。正性情緒有益身心。負性情緒一方面是個體適應環(huán)境的一種必然反應，對機體有保護作用；另一方面如果強度過大或持續(xù)時間過久，則可能導致機體功能失調(diào)而致病。Cannon研究認為胃是最能表現(xiàn)情緒的器官之一；并發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁、憤怒等情緒都可使消化活動受到抑制，同時情緒對心血管、肌肉、呼吸、內(nèi)分泌等功能也存在類似的影響；而情緒的改善則有利于胃潰瘍等心身疾病的康復。因此情緒反映是心身疾病的重要中介過程。

3**、個體易感性**

在相同的心理應激背景下，并非每個人都會患心身疾病，造成這種差異的原因，一般認為與個體的素質(zhì)和生理特點，即個體易感性有關(guān)。Mirsky曾對加拿大傘兵進行了一項前瞻性的潰瘍病發(fā)病研究，探討情緒、個體易感性與潰瘍病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)緊張訓練課增加潰瘍病的發(fā)病率；另外發(fā)現(xiàn)，63例具有高蛋白酶原者中有5人患潰瘍病，而低蛋白酶原者則無一人患潰瘍病。因此認為高蛋白酶原是消化性潰瘍的易感因素之一。

4**、行為模式**

人類的性格特點與軀體疾病的關(guān)系，在醫(yī)學發(fā)展史上已經(jīng)有很多研究。A型行為模式特征是：以最少的時間獲得更多的成就，一方面雄心勃勃、不知疲倦、好勝，另一方面表現(xiàn)暴躁、易激怒、缺乏耐心，充滿敵意，患冠心病以及激發(fā)心肌梗死的可能性較大；B型行為模式的特征是：沒有很高的抱負，容易滿足、隨遇而安，此類性格的人則無A型行為模式的人的特點。對其他疾病的臨床心理學研究，發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍病的患者大多比較被動、好依賴、順從、缺乏創(chuàng)造性等；類風濕性關(guān)節(jié)炎患者則表現(xiàn)為寧靜、敏感、情感不輕易外露、并有潔癖；癔癥患者則往往具有克制自己的情緒，不善于任意發(fā)泄，并長期處于孤獨、矛盾、憂郁和失望中。

中介機制心身疾病的微觀機制目前仍不清楚。宏觀方面，認為心理應激因素主要通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等中介機制，繼而影響外觀內(nèi)臟器官而導致心身疾病，12

疾病分類根據(jù)美國心理生理障礙學會制定的心身疾病的分類如下：

1、皮膚系統(tǒng)的心身疾病有神經(jīng)性皮炎、搔癢癥、斑禿、牛皮癬、慢性蕁麻癥、慢性濕疹等。

2、骨骼肌肉系統(tǒng)的心身疾病有類風濕性關(guān)節(jié)炎、腰背疼、肌肉疼痛、痙攣性斜頸、書寫痙攣

3、呼吸系統(tǒng)的心身疾病有支氣管哮喘、過度換氣綜合癥、神經(jīng)性咳嗽。

4、心血管系統(tǒng)的心身疾病有冠狀動脈硬化性心臟病、陣發(fā)性心動過速、心律不齊、原發(fā)性高血壓或低血壓、偏頭痛、雷諾病。

5、消化系統(tǒng)的心身疾病有胃、十二指腸潰瘍、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性壓食、潰瘍性結(jié)腸炎、幽門痙攣、過敏性結(jié)腸炎。

6、泌尿生殖系統(tǒng)月經(jīng)紊亂、經(jīng)前期緊張癥、功能性子宮出血、性功能障礙、原發(fā)性痛經(jīng)、功能性不孕癥。

7、內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、低血糖、阿狄森病。

8、神經(jīng)系統(tǒng)的心身疾病有痙攣性疾病、緊張性頭痛、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能失調(diào)癥。

9、耳鼻喉科的心身疾病有梅尼埃綜合征、喉部異物感。

10、眼科的心身疾病有原發(fā)性青光眼、眼瞼痙攣、弱視等。

11、口腔科的心身疾病有特發(fā)性舌痛癥、口腔潰瘍、咀嚼肌痙攣等。

12、其他與心理因素有關(guān)的疾病有癌癥和肥胖癥等。

以上各類疾病，均可在心理應激后起病、情緒影響下惡化，心理治療有助于病情的康復。1

臨床表現(xiàn)常見的幾種心身疾病

進食障礙1、神經(jīng)性厭食：其核心癥狀是對“肥胖”的恐懼和對形體的過分關(guān)注，拒絕保持與年齡、身高相稱的最低正常體重。

2、神經(jīng)性貪食癥：患者反復出現(xiàn)發(fā)作性大量進食，吃到難以忍受的腹脹為止，有不能控制的飲食感覺，患者往往過分關(guān)注自己的體重和體型，存在擔心發(fā)胖的恐懼心理，在發(fā)作期間，為避免體重增加常反復采用不適當?shù)拇鷥斝詾榘ǎ晕艺T發(fā)嘔吐、藥物濫用、間歇進食等；

3、神經(jīng)性嘔吐：進食后出現(xiàn)自發(fā)地或故意誘發(fā)地反復嘔吐，不影響下次進食的食欲，常與心理社會因素相關(guān)，如心情不愉快等。

睡眠障礙1、失眠癥：入睡困難、睡眠不深、易驚醒、自覺多夢、早醒、醒后不易入睡、醒后感到疲乏或缺乏清醒感、白天思睡。患者常對失眠感到焦慮和恐懼，嚴重的還可影響其精神效率或社會功能。

2、醒覺不合綜合癥：由于生活節(jié)律的改變，引起白天醒覺不完全，可表現(xiàn)為記憶差、疏懶、不能很好地進行學習，在老年中因影響認知功能而被誤認為是癡呆等。

3、嗜睡癥：過度的白天或夜間的睡眠，并非由于睡眠不足或存在發(fā)作性睡并登其他神經(jīng)精神疾病所致，而是常常與心理因素相關(guān)?；颊呙刻斐霈F(xiàn)睡眠時間過多或睡眠發(fā)作持續(xù)一個月以上。

4、睡眠-覺醒節(jié)律障礙：睡眠-覺醒節(jié)律紊亂、反常，有的睡眠時相延遲，比如患者常在凌晨入睡，下午醒來；有的睡眠時間變化不定，總睡眠時間也隨入睡時間的變化而長短不一；有時可連續(xù)2-3天不入睡，有時整個睡眠提前；過于早睡和過于早醒，病人多伴有憂慮或恐懼心理，并引起精神活動效率下降，妨礙社會功能。

5、睡行癥：患者在入睡后不久，突然從床上起來四處走動，常雙目向前凝視，一般不說話，詢問也不回答，患者可有一些復雜行為，但難于喚醒，常持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘，然后可回床上繼續(xù)睡覺，醒后毫無記憶。多發(fā)生于入睡后不久。

性功能障礙1、性欲減退：成人持續(xù)存在的性興趣和性活動降低，甚至喪失，表現(xiàn)為姓欲望、性愛好、及有關(guān)的性思考或性幻想缺乏；

2、陽痿：成年男性在性活動的場合下有性欲，但難以產(chǎn)生或維持滿意的性交所需要的陰莖勃起或勃起不充分或歷時短暫，以致不能插入到陰道完成性交過程，但在手淫、睡夢中、早晨醒來等其他情況下可以勃起；

3、陰道痙攣：性交時陰道肌肉強烈收縮，致使陰莖插入困難感或引起疼痛，主要原因是源于對性生活的物質(zhì)或恐懼而產(chǎn)生的緊張、擔心、害怕；

4、還有早泄、陰冷、性樂高潮障礙等。3

支氣管哮喘支氣管哮喘是種常見的心身疾病，當患者遇到首次誘發(fā)其哮喘發(fā)作的場景時，即使沒有相應的過敏源，患者也可能出現(xiàn)哮喘發(fā)作，一般此類患者具有依賴性強、較被動、懦弱而敏感，容易受情緒的影響。

消化性潰瘍胃腸道是最能表現(xiàn)情緒的器官之一，當患者出現(xiàn)睡眠不足、精神疲乏、進食不定時，心理應激及抽煙等都可能引起消化性潰瘍。2

診斷鑒別診斷原則心身疾病具有下述特點：①發(fā)病前存在明顯的心理社會因素應激因素，并貫穿疾病的演變過程，但患者本人不一定能意識到；②物理檢查可發(fā)現(xiàn)有軀體癥狀和體征，部分有實驗室指征；③疾病常累及自主神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)支配的某一器官；④心身疾病導致的生理變化比正常情緒狀態(tài)下的相同變化更為強烈和持久。因此心身疾病診斷應采取下列程序：

1、全面了解病史，尤其是患者起病前的心理狀態(tài)，如心理應激的來源、性質(zhì)和程度，患者對應激事件的認知和反應，以及患者的個性特點、生活史、家庭環(huán)境何親自關(guān)系等。

2、詳細的體格檢查的必要的實驗室檢查，以排除其他器質(zhì)性疾病，還需注意與心身疾病相關(guān)聯(lián)的癥狀，如是否有甲狀腺腫大、手指或眼瞼震顫、心音亢進級增快等情況。

3、心理測驗，要全面了解患者的人格特點，評估心理社會因素及其影響，有必要選擇一些標準化的心理測量工具對患者進行評估。常用的有：心身癥狀自評問卷（SCL-90），生活事件量表（LES）,康奈爾醫(yī)學指數(shù)（Cornell medical index）,A型行為問卷，明尼蘇達多相人格調(diào)查表（MMPI）,應激問卷等。

4、心理生理檢查：給患者已情景性心理刺激，然后用生理學方法檢測血壓、心率、呼吸及腦電等，了解心身之間的聯(lián)系，有助于診斷。自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查，主要目的是了解交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的功能狀況，如眼球壓迫試驗、臥立試驗等。

5、心理社會因素調(diào)查：為了確定患者在發(fā)病前是否存在心理社會因素，以及此類生活事件對患者產(chǎn)生影響的嚴重程度。通?？刹捎肏olmes的社會再適應量表以及Brown的生活事件和自覺困難調(diào)查表（LEPS）.12

鑒別診斷要正確診斷心身疾病必須注意區(qū)別以下幾種情況

1、心理因素造成的軀體疾病 軀體疾病的起因、惡化或延遲康復與心理因素有密切的關(guān)系。

2、精神科疾病以類似軀體疾病的癥狀表現(xiàn)出來 目前精神科分類中稱之為軀體化障礙。

3、軀體疾病所出現(xiàn)的精神癥狀 如甲狀腺功能亢進所引起的焦慮、抑郁障礙，紅斑狼瘡引起的躁狂發(fā)作，肝性腦病前期出現(xiàn)的精神錯亂狀態(tài)，以及慢性支氣管炎患者出現(xiàn)的偏執(zhí)、妄想癥狀。

4、精神疾病與軀體疾病同時發(fā)生在同一患者中 二者之間無直接因果關(guān)系。如精神分裂癥患者患有肝炎，兩者無直接聯(lián)系，但精神疾病可能影響對軀體疾病的治療和康復。2

疾病治療心身疾病的治療應強調(diào)綜合性治療原則，即在原發(fā)病軀體治療的同時兼顧心理、行為等方面的治療。原發(fā)病的軀體治療主要目的是控制或解除癥狀，如潰瘍病的抗酸治療。要鞏固心身疾病的治療，減少心身疾病的復發(fā)，如果結(jié)合心理治療與必要得精神藥物治療，常常可以獲得更為全面的療效。

心身疾病的治療方式包括心理治療、藥物治療、其他治療。

心理治療在心身疾病的治療中，心理治療應作為一種主要的療法貫穿始終，幫助患者改變對疾病的不正確態(tài)度，并動員家屬和有關(guān)方面共同配合治療。常用的有行為治療和認知行為治療等。如系統(tǒng)脫敏治療，即利用交互抑制和消退原理，將單個能引起明顯焦慮的刺激，劃分為若干由低到高不同等級只能引起微弱焦慮的刺激，將刺激反復暴露在患者面前，同時利用生物反饋方法訓練患者放松，從而使刺激漸漸失去引起焦慮的作用。用來治療高血壓、潰瘍病、偏頭痛、支氣管哮喘等心身疾病。認知行為治療則是消除患者不恰當?shù)腻e誤認知，重建合理認知，從而緩解或消除患者抑郁等不良情緒，適合各種心身疾病的治療。

藥物治療藥物的合理利用可以為心理治療創(chuàng)造條件，對提高患者的生活質(zhì)量起到重要作用。

1、西醫(yī)治療

除了對各種具體患病器官的對癥治療外，大部分心身疾病患者是適用抗焦慮及抗抑郁藥物治療的，以控制患者的不良情緒為主要目的。目前臨床上被廣泛應用的抗焦慮藥物有：丁螺環(huán)酮、苯二氮窧類，抗抑郁藥物如帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、文拉法辛、米氮平等。自主神經(jīng)功能失調(diào)的患者，可服用谷維素以調(diào)節(jié)腦功能。對于難治的病例也可以在抗抑郁藥的基礎上，合用小劑量抗精神病藥，無利培酮、奧氮平或喹硫平。

2、中醫(yī)治療

由于中醫(yī)強調(diào)整體觀念，對心身疾病特別適用。臨床資料表明，小柴胡湯、龍骨牡蠣湯、半夏厚補湯、承氣湯、甘麥大棗湯、逍遙散、建寧湯等常用方劑，對精神因素引起的軀體病理反應者有良好效果。為了能使用得當，必須根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，有針對性地使用。針灸對消除癥狀可取得立竿見影的療效，但應循證取穴，配合電刺激以增強效果。

其他治療此外，還有松弛訓練以及理療、水療、體療、氣功、太極拳、催眠和暗示治療、道家認知治療等，對心身疾病均有一定療效。12

疾病預后心身疾病的病程與預后與相應的疾病相關(guān)，目前尚無比較明確的研究結(jié)果，有些遷延不愈，有些周期性的緩解和復發(fā)。

疾病的護理對于心身疾病除了治療時需注意心身相關(guān)的雙重治療外，護理工作亦應與醫(yī)療同步。在對心身病癥患者進行身體護理的同時，通過醫(yī)生、護士與患者的交往，以合理的言行舉行來影響和改變患者的心理狀態(tài)，使患者在最佳的心理狀態(tài)下主動地接受治療，以提高對心身病癥的治療效果。做心理護理時需注意兩個原則：心理護理和軀體護理的整體性，重視周圍環(huán)境對患者的情感影響。在一般的護理中，要和患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，創(chuàng)造良好的康胡環(huán)境，通過溝通、理解、支持、安撫等方式對患者進行直接的心理護理，調(diào)動患者的積極情緒，觀察并發(fā)現(xiàn)其心理變化，一起幫助患者了解疾病知識。在針對特定的疾病的心理時，要根據(jù)相應疾病的患者所表現(xiàn)的性格特征、情緒、年齡等進行相應的護理。如甲狀腺功能亢進癥患者的護理時，幫助患者一起了解甲狀腺功能亢進的知識，當患者脾氣較大時，理解他，包容他，及時安撫他的情緒，增強信心，若為老年患者，可安排家屬一起陪護。心理護理的主要目的在于協(xié)助患者接受身體的改變，鼓勵其參與治療，學會自己照顧自己，爭取社會支持和親屬的配合。4

疾病的預防心身疾病是心理因素和生物因素綜合作用的結(jié)果，因而心身疾病的預防也應同時兼顧心、身兩方面；和其他軀體疾病一樣，防止發(fā)病，預防復發(fā)。主要從兩個方面進行預防。一是從個體方面來講，需要個人培養(yǎng)健全的性格；保持良好的情緒，建立有效的心理防御機制；鍛煉應對能力；形成良好的人際關(guān)系，增強自我保健意識，具有良好的求醫(yī)行為。二是社會方面來講，做好家庭預防，以積極的態(tài)度去適應和解決各種實際問題，家人之間要嚴于律己、寬以待人、避免矛盾激化；做好學校預防，培養(yǎng)學生正確的世界觀，塑造良好的性格、個性和素質(zhì)，使學生能夠身心健康地完成學業(yè)，并在各方面得以順利發(fā)展、成熟；社會預防方面，創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，制定相應的規(guī)章制度，確保各種工作條件無損于健康，形成健康的社會風氣，避免人為的精神創(chuàng)傷，個體間相互關(guān)照，相互照應，以良好的情感氛圍確保每個人的身心健康。具體的預防措施有：心身醫(yī)學工作者積極宣傳心身醫(yī)學知識，搞好組織建設和人員培訓，創(chuàng)造和諧的自然和人文環(huán)境。4

專家觀點1、心身疾病是個常見的疾病，建議早預防、早治療，心身綜合治療。

2、在遇到軀體疾病時，非精神科醫(yī)生在診治的過程中，除了注意軀體的生理病理變化外，需要注意患者的心理社會因素在疾病發(fā)病過程中的作用，在精神科醫(yī)生的指導下，配合心理治療，對于心身疾病的恢復效果更好。

3、建議社會各界多開展精神衛(wèi)生方面的知識學習，共同創(chuàng)造良好的人文自然環(huán)境。