[科普中國(guó)]-小兒病毒性腦炎和腦膜炎

病毒性腦炎和病毒性腦膜炎均是指由多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥。由于病原體致病性能和宿主反應(yīng)過程的差異，形成不同類型疾病。若炎癥過程主要在腦膜，臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為病毒性腦膜炎。主要累及大腦實(shí)質(zhì)時(shí)，則以病毒性腦炎為臨床特征。若腦膜和腦實(shí)質(zhì)同時(shí)受累，此時(shí)稱為病毒性腦膜腦炎。大多患者病程呈自限性。

病因臨床工作中，目前僅能在1/3～1/4的中樞神經(jīng)病毒感染病例中確定其致病病毒，其中，80%為腸道病毒，其次為蟲媒病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。雖然當(dāng)前在多數(shù)患者尚難確定其病原體，但從其臨床和實(shí)驗(yàn)室資料，均能支持急性顱內(nèi)病毒感染的可能性。

臨床表現(xiàn)病情輕重差異很大，取決于病變主要是在腦膜或腦實(shí)質(zhì)。一般說來，病毒性腦炎的臨床經(jīng)過較腦膜炎嚴(yán)重，重癥腦炎更易發(fā)生急性期死亡或后遺癥。

1.病毒性腦膜腦炎

急性起病，或先有上感或前驅(qū)傳染性疾病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡。年長(zhǎng)兒會(huì)訴頭痛，嬰兒則煩躁不安、易激惹。一般很少有嚴(yán)重意識(shí)障礙和驚厥?？捎蓄i項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。但無(wú)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多在1～2周內(nèi)。

2.病毒性腦炎

起病急，但其臨床表現(xiàn)因主要病理改變?cè)谀X實(shí)質(zhì)的部位、范圍和嚴(yán)重程度而有不同。

（1）大多數(shù)患兒因彌漫性大腦病變而主要表現(xiàn)為發(fā)熱、反復(fù)驚厥發(fā)作、不同程度意識(shí)障礙和顱壓增高癥狀。驚厥大多呈全身性，但也可有局灶性發(fā)作，嚴(yán)重者呈驚厥持續(xù)狀態(tài)?；純嚎捎惺人?、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮質(zhì)狀態(tài)等不同程度意識(shí)改變。若出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不等大，要考慮顱內(nèi)高壓并發(fā)腦疝可能性。部分患兒尚伴偏癱或肢體癱瘓表現(xiàn)。

（2）有的患兒病變主要累及額葉皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，臨床則以反復(fù)驚厥發(fā)作為主要表現(xiàn)，伴或不伴發(fā)熱。多數(shù)為全身性或局灶性強(qiáng)直-陣攣或陣攣性發(fā)作，少數(shù)表現(xiàn)為肌陣攣或強(qiáng)直性發(fā)作。皆可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。

（3）若腦部病變主要累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)，患者則主要表現(xiàn)為精神情緒異常，如躁狂、幻覺、失語(yǔ)、以及定向力、計(jì)算力與記憶力障礙等。伴發(fā)熱或無(wú)熱。多種病毒可引起此類表現(xiàn)，但由單純皰疹病毒引起者最嚴(yán)重，該病毒腦炎的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)易見含病毒抗原顆粒的包涵體，此時(shí)被稱為急性包涵體腦炎，常合并驚厥與昏迷，病死率高。

其他還有以偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運(yùn)動(dòng)為主要表現(xiàn)者。不少患者可能同時(shí)兼有上述多種類型表現(xiàn)。當(dāng)病變累及錐體束時(shí)出現(xiàn)陽(yáng)性病理征。

全身癥狀可為病原學(xué)診斷提供線索，如手-足-口特異分布的皮疹提示腸道病毒感染，肝脾及淋巴結(jié)腫大提示EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染，西尼羅河病毒感染則可能表現(xiàn)為腹瀉和軀干皮膚紅斑。

檢查1.腦電圖

以彌漫性或局限性異常慢波背景活動(dòng)為特征，少數(shù)伴有棘波、棘-慢復(fù)合波。慢波背景活動(dòng)只能提示異常腦功能，不能證實(shí)病毒感染性質(zhì)。某些患者腦電圖也可正常。

2.腦脊液檢查

外觀清亮，壓力正常或增加。白細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增多，分類計(jì)數(shù)早期可為中性粒細(xì)胞為主，之后逐漸轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)大多正?；蜉p度增高，糖含量正常。涂片和培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌發(fā)現(xiàn)。

3.病毒學(xué)檢查

部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體測(cè)試陽(yáng)性?；謴?fù)期血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價(jià)值?？赏ㄟ^PCR檢測(cè)腦脊液病毒DNA或RNA幫助明確病原。

4.影像學(xué)檢查

MRI對(duì)顯示病變比CT更有優(yōu)勢(shì)。主要是確定或排除其他疾病，病腦時(shí)可顯示腦部彌漫性水腫或局灶性異常。單純皰疹病毒腦炎往往有局灶性改變，兒童EBV腦炎可顯示有不同部位的異常信號(hào)。影像學(xué)檢查正常不能除外腦炎。

診斷大多數(shù)病毒性腦膜炎或腦炎的診斷有賴于排除顱內(nèi)其他非病毒性感染、Reye綜合征等常見急性腦部疾病后確立。少數(shù)患者若明確地并發(fā)于某種病毒性傳染病、或腦脊液檢查證實(shí)特異性病毒抗體陽(yáng)性者，可直接支持顱內(nèi)病毒性感染的診斷。

1.顱內(nèi)其他病原感染

主要根據(jù)腦脊液外觀、常規(guī)、生化和病原學(xué)檢查，與化膿性、結(jié)核性、隱球菌腦膜炎鑒別。此外，合并硬膜下積液者支持嬰兒化膿性腦膜炎。發(fā)現(xiàn)顱外結(jié)核病灶和皮膚PPD試驗(yàn)陽(yáng)性有助于結(jié)核性腦膜炎診斷。

2.Reye綜合征

因急性腦病表現(xiàn)和腦脊液無(wú)明顯異常使兩病易相混淆，但依據(jù)Reye綜合征無(wú)黃疸而肝功明顯異常、起病后3～5天病情不再進(jìn)展、有的患者血糖降低等特點(diǎn)，可與病毒性腦膜炎或腦炎鑒別。

治療本病缺乏特異性治療。但由于病程呈自限性，急性期正確的支持與對(duì)癥治療，是保證病情順利恢復(fù)、降低病死率和致殘率的關(guān)鍵。主要治療原則包括：

1.維持水、電解質(zhì)平衡與合理營(yíng)養(yǎng)供給

對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況不良者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)或白蛋白。

2.控制腦水腫和顱內(nèi)高壓

（1）嚴(yán)格限制液體入量；

（2）過度通氣將PaCO2控制于20～25kPa；

（3）靜脈注射脫水劑，如20%甘露醇、呋塞米等。

3.控制驚厥發(fā)作

可給與止驚劑，如地西泮、苯巴比妥、左乙拉西坦等。如止驚劑無(wú)效，可在控制性機(jī)械通氣下給予肌肉松弛劑。

4.呼吸道和心血管功能的監(jiān)護(hù)與支持治療

5.抗病毒藥物

阿昔洛韋是治療單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒的首選藥物；其衍生物更昔洛韋治療巨細(xì)胞病毒有效。利巴韋林可能對(duì)控制RNA病毒感染有效。三種藥物均需連用10～14天，靜脈滴注給藥。

預(yù)后本病病程大多2～3周。多數(shù)患兒完全恢復(fù)。不良預(yù)后與病變嚴(yán)重程度、病毒種類（單純皰疹病毒感染）、患兒年齡（