[科普中國]-妊娠子宮破裂

妊娠子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發(fā)生裂傷，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅母兒生命。產(chǎn)婦主要死于出血、感染休克。子宮破裂絕大多數(shù)發(fā)生于妊娠28周之后，分娩期最多見，目前發(fā)生率控制在1‰以下，產(chǎn)婦病死率為5%，嬰兒病死率高達(dá)50%～75%，甚至更高。

病因子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)、高齡、多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術(shù)或有過損傷的產(chǎn)婦。根據(jù)破裂的原因，可分為無瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。

1.梗阻性難產(chǎn)

明顯的骨盆狹窄、頭盆不稱、軟產(chǎn)道畸形、盆腔腫瘤和異常胎位等因素阻礙胎先露下降，子宮為克服阻力加強(qiáng)收縮，子宮下段被迫拉長變薄，最終發(fā)生子宮破裂。此種子宮破裂為子宮破裂中最常見類型，破裂處多發(fā)生于子宮下段。

2.子宮瘢痕破裂

造成子宮瘢痕的原因主要有剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮破裂或穿孔修補(bǔ)術(shù)、子宮畸形矯形術(shù)等。造成破裂的原因是妊娠子宮的機(jī)械性牽拉，導(dǎo)致瘢痕處破裂或者子宮瘢痕處內(nèi)膜受損，胎盤植入，穿透性胎盤導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂。近些年剖宮產(chǎn)術(shù)迅速增加，子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)再次妊娠，容易并發(fā)子宮破裂。分析原因，除宮體部縱切口和下段橫切口解剖性質(zhì)不同外，還要考慮感染因素的作用。因為目前采用子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)的患者通常經(jīng)過了漫長的產(chǎn)程，多次陰道檢查，感染幾率增加。

3.濫用宮縮劑

此處的宮縮劑應(yīng)該包括各種刺激子宮收縮的物質(zhì)，包括最常用的縮宮素（催產(chǎn)素）和近些年才應(yīng)用的米索前列醇。有報道，米索前列醇導(dǎo)致子宮破裂的病例越來越多。原因主要包括藥物劑量過大或給藥速度過快、子宮頸不成熟、胎位不正的梗阻性難產(chǎn)，以及用藥期間對產(chǎn)程觀察不仔細(xì)等。

4.陰道助產(chǎn)手術(shù)損傷

宮口未開全，強(qiáng)行產(chǎn)鉗術(shù)或臀牽引術(shù)導(dǎo)致子宮頸嚴(yán)重裂傷，并上延到子宮下段。忽略性橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、毀胎術(shù)部分人工剝離胎盤術(shù)等，由于操作不當(dāng)，均可以造成子宮破裂。

5.子宮畸形和子宮壁發(fā)育不良

最常見的是雙角子宮或單角子宮。

6.子宮本身病變

多產(chǎn)、多次刮宮史、感染性流產(chǎn)史、宮腔感染史、人工剝離胎盤史、葡萄胎史等。由于上述因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜乃至肌壁受損，妊娠后胎盤植入或穿透，最終導(dǎo)致子宮破裂。

臨床表現(xiàn)1.出血

子宮破裂通常表現(xiàn)為大出血。出血分為內(nèi)出血、外出血或混合出血。內(nèi)出血指出血積聚于闊韌帶內(nèi)或腹腔內(nèi)，導(dǎo)致闊韌帶血腫或腹腔積血。外出血指出血自陰道排出。子宮破裂的出血部位通常包括子宮及軟產(chǎn)道破裂口和胎盤剝離面。子宮和軟產(chǎn)道出血通常需要損傷所在部位的大血管，如果軟產(chǎn)道損傷未傷及大血管，通常不表現(xiàn)為大出血或活動性出血。胎盤剝離面的出血與胎盤剝離的程度和子宮收縮強(qiáng)度有關(guān)。如果胎盤未完全剝離或剝離后未排出宮腔，影響子宮收縮，表現(xiàn)為大出血。上述出血指術(shù)前出血，術(shù)后亦可以出血，原因主要為闊韌帶血腫清除后創(chuàng)面出血或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）出血，或保守治療子宮出血。出血除引起失血性休克外，還由于產(chǎn)婦高凝狀態(tài)，出血過多，休克時間過長，出現(xiàn)DIC。

2.感染

子宮破裂后容易出現(xiàn)感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和軟產(chǎn)道。造成感染的原因主要有，盆腹腔或闊韌帶內(nèi)與子宮腔和陰道相通，相通后有細(xì)菌進(jìn)入；子宮破裂后大出血，嚴(yán)重貧血或DIC，抵抗力下降，容易感染；腹腔或盆腔內(nèi)的積血或腹膜外的積血，容易感染；子宮破裂后的子宮切除或修補(bǔ)，均于有菌條件下進(jìn)行；子宮破裂后診斷期間可能有較多的陰道操作；時間較久的子宮破裂更容易導(dǎo)致多部位的各種感染。另外值得提出的感染是呼吸道感染，引起感染的因素很多，休克時間過長、正常呼吸道的排痰和防御機(jī)制受損與之有關(guān)，同時不能除外誤吸等因素。

3.導(dǎo)致產(chǎn)道及其他腹腔和盆腔器官組織損傷

子宮破裂的損傷包括手術(shù)干預(yù)前和手術(shù)干預(yù)后的損傷。手術(shù)干預(yù)前的損傷包括子宮體、子宮下段、子宮頸和陰道的各種損傷，同時也可能有原發(fā)的由于胎頭壓迫造成的膀胱損傷。子宮破裂患者診斷過程和手術(shù)治療過程中的損傷很多，有時甚至超過原發(fā)損傷。診斷過程中過多的不必要的陰道操作或檢查導(dǎo)致產(chǎn)道損傷加重；開腹探查術(shù)，清理積血或清理胎兒、胎盤和胎膜，操作不當(dāng)導(dǎo)致腸道或大網(wǎng)膜損傷；清理闊韌帶血腫，引起盆底血管輸尿管和膀胱損傷；子宮破裂時間過長，對腹腔器官的損傷更重。

4.對胎兒的影響

子宮破裂后對胎兒的影響主要是不同時間和不同程度的出血造成的損傷，多數(shù)胎兒死亡。存活胎兒的圍生兒發(fā)病率和病死率明顯增高，遠(yuǎn)期并發(fā)癥也明顯增高。

診斷診斷完全性子宮破裂一般困難不大，根據(jù)病史、分娩經(jīng)過、臨床表現(xiàn)及體征可作出診斷。不完全性子宮破裂只有在嚴(yán)密觀察下方能發(fā)現(xiàn)。個別晚期妊娠破裂者，只有出現(xiàn)子宮破裂的癥狀和體征時方能確診。

個別難產(chǎn)病例經(jīng)多次陰道檢查可能感染，而出現(xiàn)腹膜炎，表現(xiàn)為類似子宮破裂征象。陰道檢查時由于胎先露部仍高、子宮下段菲薄，雙合診時雙手指相觸猶如只隔腹壁，有時容易誤診為子宮破裂，這種情況胎體不會進(jìn)入腹腔，妊娠子宮也不會縮小而位于胎體旁側(cè)。

鑒別診斷1.胎盤早期剝離

有腹痛及內(nèi)出血應(yīng)與子宮破裂鑒別。胎盤早剝常見于妊娠晚期，有血壓高或外傷史。腹部檢查子宮體硬，宮縮間歇期子宮也不變軟，但子宮輪廓清楚，胎體在宮腔內(nèi)，陰道檢查胎先露部清楚。這些體征均區(qū)別于子宮破裂，B超見有胎盤后血腫聲像有助于明確診斷。

2.痙攣性子宮收縮環(huán)

不會像病理性子宮縮復(fù)環(huán)那樣隨著產(chǎn)程而位置逐漸上升。

3.妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂

妊娠期突發(fā)腹痛應(yīng)與子宮破裂相鑒別。但本病孕前或孕早期有的已知有腫瘤病史，發(fā)生時間多在妊娠3～4個月或產(chǎn)后，突然發(fā)生持續(xù)性腹痛，腹痛發(fā)生與體位有關(guān)。檢查子宮輪廓清楚，胎體在宮腔內(nèi)，胎位清，胎心存在。子宮多無壓痛，而附件一側(cè)有壓痛。若腫瘤破裂，以腹膜炎癥狀為主，內(nèi)出血癥狀不明顯。通過B超可協(xié)助診斷。

4.宮內(nèi)感染

產(chǎn)時宮內(nèi)感染以胎膜早破為多見，除子宮體有壓痛外，陰道分泌物常為膿性，有臭味，伴發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。但沒有內(nèi)出血征象，胎兒在宮腔內(nèi)。

治療發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，以緩解子宮破裂的進(jìn)程。最好能盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中注意檢查子宮是否已有破裂。子宮破裂胎兒未娩出者，即使死胎也不應(yīng)經(jīng)陰道先娩出胎兒，這會使裂口擴(kuò)大，增加出血，促使感染擴(kuò)散。應(yīng)迅速剖腹取出死胎，視患者狀態(tài)、裂傷部位情況、感染程度和患者是否已有子女等綜合考慮，若子宮裂口較易縫合、感染不嚴(yán)重、患者狀態(tài)欠佳時，可作裂口修補(bǔ)縫合，有子女者結(jié)扎輸卵管，無子女者保留其生育功能。否則可行子宮全切除或次全切除。子宮下段破裂者，應(yīng)注意檢查膀胱、輸尿管、宮頸及陰道，若有損傷，應(yīng)及時修補(bǔ)。

子宮破裂多伴有嚴(yán)重的出血及存在感染，術(shù)前應(yīng)輸血、輸液，給予乳酸鈉，積極進(jìn)行抗休克治療。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用較大劑量廣譜抗生素控制感染。

預(yù)防子宮破裂嚴(yán)重危及母兒生命，且絕大多數(shù)子宮破裂是可以避免的，故預(yù)防工作極其重要。加強(qiáng)計劃生育宣傳及實施，減少多產(chǎn)婦；轉(zhuǎn)變分娩觀念，提倡自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率；加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，糾正胎位不正，估計分娩可能有困難者，或有難產(chǎn)史，或有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)提早住院分娩，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，根據(jù)產(chǎn)科指征及前次手術(shù)經(jīng)過決定分娩方式。嚴(yán)格掌握應(yīng)用縮宮素的指征、用法、用量，同時應(yīng)有專人守護(hù)。對有子宮瘢痕、子宮畸形的產(chǎn)婦試產(chǎn)，要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，并放寬剖宮產(chǎn)指征；嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，對于先露高、有胎位異常的孕婦試產(chǎn)更應(yīng)仔細(xì)觀察；避免損傷性大的陰道助產(chǎn)及操作，如中高位產(chǎn)鉗、宮口未開全即助產(chǎn)、忽略性肩先露行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、胎盤植入時強(qiáng)行挖取等。